ThaiClinic.Com - สอบถาม case DM CKD

หัวข้อ 38462: สอบถาม case DM CKD (จำนวนคนอ่าน 966 ครั้ง)

« เมื่อ: 09/10/20 เวลา 16:17:28 »

ผู้ป่วยหญิงอายุ 66 ปี T2DM , DLP ,CKD stage3
รับยาที่คลินิกตลอด

current med
- metformin(850) 1x2 pc
- glipizide(5) 2x2 ac
- pioglitazone(30) 1x1 pc
- simvas(20) 1x1 hs

เมื่อวานมาตรวจ lab มีนัดพบแพทย์พรุ่งนี้
ฺBP 135/78 , P 90 ,BW 66 ,Ht 156

FBS 149 , HbA1c 9.7 %
Serum Cr 1.43 (eGFRr~38.2) ,
U/A protein 2+ glucose neg others normal

(Lab ก่อนหน้านี้
ก.พ.63 FBS 175 ,serum Cr 1.25
มิ.ย.63 FBS 126 ,serum Cr 1.33
lab ก่อนหน้านี้ไม่เคยตรวจ urine
ฺBP ก่อนหน้านี้ปกติตลอด)

คำถาม
เนื่องจาก case นี้ Serum Cr เพิ่มสูงขึ้นเรือยๆ
ล่าสุด Cr1.43 แล้ว จึงไม่แน่ใจว่าควรปรับยาเพิ่มเติมอย่างไร
จึงขอถาม 2 คำถาม ดังนี้

1. DM ถ้าจะปรับเพิ่มยา metformin เป็น 2000 mg/d จะดีหรือไม่
หรือควรให้เพิ่มยากลุ่มอื่นแทนไปเลย
2. proteinuria ควรเริ่มให้ ACE-I/ARB ไปด้วยเลย หรือควรปรับยา DM ก่อน และควรเริ่มยาอย่างไร

ขอขอบคุณสำหรับความเห็นครับ

« แก้ไขครั้งสุดท้ายเมื่อ: 09/10/20 เวลา 16:24:56 by oil_ps »

ส่งโดย: oil_ps
สถานะ: Full Member

จำนวนความเห็น: 226

115.87.222.*

« ความเห็นที่ #1 เมื่อ: 09/10/20 เวลา 17:12:05 »

RM ต่อไปจ้า
อ่ะล้อเล่น ควบcontrol blood sugar tightกว่านี้นะ
เอาแต่ปรับยา ถามคนไข้ป่าวว่ากินยาตรงมั้ย คุมอาหารจริงจังรึเปล่า

ส่งโดย: Pandermonium
สถานะ: Executive Member

จำนวนความเห็น: 662

49.229.235.*

« ความเห็นที่ #2 เมื่อ: 09/10/20 เวลา 17:22:05 »

ลอง US kidney ดูเพิ่มมั้ย

ส่งโดย: Yaso
สถานะ: Junior Member

จำนวนความเห็น: 62

223.205.242.*

« ความเห็นที่ #3 เมื่อ: 09/10/20 เวลา 18:57:00 »

ห้ามใช้ยาทุกตัวที่ถามมาเพราะว่า GFR ต่ำเกินไป

ส่งโดย: JB.
สถานะ: Full Member

จำนวนความเห็น: 112

184.22.113.*

« ความเห็นที่ #4 เมื่อ: 09/12/20 เวลา 05:56:54 »

GFR เริ่มลง อาจต้องปรับลด metformin ลง ห้ามเพิ่มเพราะไตเริ่มมีปัญหา
ปัญหาใหญ่ของคนไข้ น่าจะเป็นเรื่อง diet control จึงต้องย้ำเรื่องนี้ ให้มองหาว่าเกิดจากอะไร ที่พบบ่อย ชอบกินขนมหวาน กินกาแฟ 3อิน1 กินกาแฟใส่นมข้นหวาน กินน้ำผึ้งเพราะคิดว่าช่วยลดน้ำตาลได้ กินผลไม้รสหวาน เป็นต้น
ถ้าไม่มียาอื่นในคลีนิคแล้ว ให้ว่งแผนให้ยาฉีดอินซูลิน. แจ้งผู้ป่วยว่าถ้ายังไม่ดีขึ้น อนาคตอาจต้องใช้ยาฉีด และถ้าค่าไตแย่ลงอาจต้องล้างไต

ส่งไปพบแพทย์เฉพาะทาง เรื่องไตและเบาหวาน ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง ที่น่าจะทำ เพื่อหาสาเหตุ และปรับยา

ส่งโดย: yui female

สถานะ: ThaiClinic Staff

จำนวนความเห็น: 3234

49.48.223.*

« ความเห็นที่ #5 เมื่อ: 09/12/20 เวลา 16:11:08 »

นี่คนตอบตั้งเยอะ
จากที่มาโปรเกสหน่อยสิคะ

The day you went away . . .

ส่งโดย: SantaNiCo female

สถานะ: Executive Member

จำนวนความเห็น: 1378

125.26.180.*

« ความเห็นที่ #6 เมื่อ: 09/13/20 เวลา 15:08:48 »

ของดิฉันก็เจอค่ะ ส่งไปmed เขาoffยาหมดเลยแล้วเปลี่ยนเป็นinsulin-n เหลือความดันamlo prenolol sim

« แก้ไขครั้งสุดท้ายเมื่อ: 09/13/20 เวลา 15:09:06 by Trust but Verify »

ส่งโดย: Trust but Verify
สถานะ: Executive Member

จำนวนความเห็น: 708

1.47.65.*

« ความเห็นที่ #7 เมื่อ: 09/15/20 เวลา 15:59:56 »

1 ควรเป็นhigh intensity statin ค่ะ คนไข้high risk ถ้าaffortable ไม่มีcontra และสามารถ tolerate statinได้
2 optimum bp controll
3 tigh controll bs
4 หาสาเหตุอื่น ที่ทำให้ไต เสื่อม
5 monitor cr
6 เห็นด้วยควรลด mfm <1500 mg/day
ยาacei arb บองconnephroไหมค่ะ แต่ถ้ให้ ต้องmonitor crบ่อยๆ นัดเร็ว และ avoid dehydration

« แก้ไขครั้งสุดท้ายเมื่อ: 09/15/20 เวลา 16:03:32 by jumpoo »

ส่งโดย: jumpoo
สถานะ: Senior Member

จำนวนความเห็น: 400

1.47.140.*

« ความเห็นที่ #8 เมื่อ: 09/18/20 เวลา 16:01:20 »

ตกลง วันที่คนไข้มาตรวจ แจ้งว่า ลืมทานยา metformin บ่อย
นำยามาให้ดูเหลือเกิน 10 เม็ด

เลยให้ผู้ป่วยทานยาให้ครบก่อน+Diet control ให้ดีต่อ

แล้วนัด repeat BS,Cr,U/A ใหม่ 2 เดือน

หลังจากนี้คงต้องติดตามดูต่อว่าจะดีขึ้นหรือไม่

---
ขอบคุณความเห็นทุกความเห็นมากครับ

ส่งโดย: oil_ps
สถานะ: Full Member

จำนวนความเห็น: 226

115.87.222.*

« ความเห็นที่ #9 เมื่อ: 10/28/20 เวลา 10:03:14 »

ควรหาสาเหตุที่ไตลงเร็ว น่าจะอธิบายด้วย DM ได้ แต่ควรตรวจเพิ่ม
- ส่ง urine protein, urine albumin, urine Cr คำนวณ urine protein/Cr ratio, urine albumin/Cr ratio เพื่อ quantify proteinuria ค่ะ
- ควรส่ง renal US ประเมิน kidney size หรือหา structural lesions ไว้สักครั้ง ถ้าเป็นไปได้ (คิดถึงน้อย แต่บางครั้งคนไข้ DM มี neurogenic bladder มาทาง post-renal ถ้าไม่คิดถึงอาจหลุดได้ อีกอย่าง CKD in DM ไตไม่จำเป็นต้องเล็ก)
- ส่งตรวจตาประจำปีตามมาตรฐาน DM

ชะลอไตเสื่อม
DM control
- metformin ไม่ควรปรับเพิ่มค่ะใน eGFR เท่านี้
- ลอง diet control ไปก่อน ถ้าไม่ไหวก็อาจ add basal insulin แล้วลด glipizide ลงนิดนึง แต่ไม่จำเป็นต้อง off ถือว่าให้เสริมเป็น postprandial coverage ได้
BP ควร target <130/80 ถ้าคนไข้มีกำลังพอ แนะนำ home BP monitoring ค่ะ
- ควรเริ่มให้ ACEi/ARB ได้เลย แต่ต้อง follow lab 1-2 weeks หลังเริ่ม หรือปรับยา ระวัง Cr (ขึ้นได้ไม่เกิน 1.3x baseline), K
- follow urine protein/Cr ratio พยายาทให้ลงต่ำที่สุด <0.5 g/g จะดีมาก

ภาวะแทรกซ้อน
- ควรตรวจ CKD-MBD panel พวก iPTH, Ca, Phos, 25-OH VitD อย่างน้อยปีละครั้ง อาจ consult nephro ปรับยา แต่ถ้าเป็น GP พยายามให้ vitamin D เพื่อ keep vitD>30 ค่ะเพื่อช่วย iPTH
- ระยะนี้อาจเจอ metabolic acidosis ถ้าคนไข้เบาหวาน ถ้า bicarb<22 หลายๆครั้ง ควรให้ sodium bicarbonate
- อาจเริ่มเจอ anemia ตรวจหา iron deficiency เพืื่อ maximize Hb

Cardiovascular risk
- statins ให้ต่อค่ะ ถ้าเปนได้ควรเลือก high-intensity

ส่งโดย: jengirl
สถานะ: Full Member

จำนวนความเห็น: 123

45.56.150.*

Page(s) : 1

Reply this Topic reserved for registed member only. Register

Thai Medical Trading ขายเครื่องมือแพทย์มือสอง /และของใหม่ /ประกัน1ปี

BeautyDeviceศูนย์รวมเครื่องมือแพทย์

ข้อความและรูปภาพที่ท่านเห็นส่วนใหญ่ ได้ถูกส่งมาจาก ทางบ้าน
ทางเว็บไซต์ Thaiclinic.com ไม่ได้เป็นเจ้าของลิขสิทธิ์ของข้อความและรูปภาพที่ถูกส่งมา
ข้อความที่ท่านได้อ่าน เกิดจากการเขียนโดยสาธารณชนและส่งขึ้นมาแบบอัตโนมัติ
เจ้าของเว็บไซต์ไม่รับผิดชอบต่อข้อความใดๆ ทั้งสิ้นเพราะไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นความจริงหรือชื่อผู้เขียนที่ได้เห็นคือชื่อจริง
ผู้อ่านจึงควรใช้วิจารณญาณในการกลั่นกรอง
ถ้าท่านพบเห็นข้อความใดที่ขัดต่อกฎหมายและศีลธรรมหรือเป็นการกลั่นแกล้งเพื่อให้เกิดความเสียหาย ต่อบุคคล
หรือหน่วยงานใด กรุณาส่ง email มาที่ webmaster@thaiclinic.com หรือ กดแจ้งที่ปุ่ม "แจ้งลบกระทู้"
เพื่อให้ทีมงานทราบและทำการลบข้อความนั้นออกจากระบบต่อไป ขอขอบคุณทุกท่านที่ช่วยกันทำให้สังคมน่าอยู่ครับ