Thaiclinic.com
Thaiclinic Logo

MainpageWhat's NewMedical BibleClinic OnlineHealth ConferenceQuestion-MallThaiclinic Newsfoldspaceup.gif (292 bytes)Contact Me,Dr.OU

Rabies Prophylaxis
พิษสุนัขบ้า verolab antirabies vaccine สุนัขกัด

อ.นพ.อานนท์ โชติรสนิรมิต

Management of Animal Bite Wounds

  1. ให้ผู้ถูกกัดได้รับการล้างบาดแผลด้วยการฟอกสบู่ และล้างด้วยน้ำสะอาดทันที แล้วรีบไปพบแพทย์

  2. การดูแลบาดแผลโดยแพทย์ ให้การล้างแผลด้วยน้ำเกลือจำนวนมาก รวมทั้งตัดเอาเนื้อตายออกให้หมด

  3. บาดแผลที่ถูกสัตว์กัดเป็นบาดแผลที่ไม่ควรเย็บในทันที เพราะโอกาสติดเชื้อสูงมาก ให้ wet dressing ไปก่อนประมาณ 3 - 4 วัน แล้วค่อยพิจารณาอีกทีว่าแผลมีการติดเชื้อหรือไม่ ถ้าไม่ติดเชื้อให้พิจารณาเย็บได้

  4. ยาปฏิชีวนะที่ให้ควรเป็น board spectrum antibiotics ควรมียาที่สามารถคลุมเชื้อ anaerobe ด้วยทุกครั้ง

  5. พิจารณา tetanus prophylaxis

  6. พิจารณา rabies prophylaxis 

Rabies Prophylaxis

  • หลังจากถูกสัตว์กัดแล้ว ถ้าเป็นสุนัข หรือแมวที่เลี้ยวไว้ให้จับสัตว์นั้นขังไว้ดูอาการว่ามีการติดเชื้อพิษสุนัขบ้าหรือไม่ สุนัขหรือแมวที่เป็น rabies จะตายภายในสิบวัน ถ้ารอดภายในสิบวันให้ถือได้ว่าไม่มีการติดเชื้อ หลักการนี้ใช้ได้กับสุนัขและแมวเท่านั้น ไม่รวมถึงสัตว์ตระกูลอื่น

  • การเฝ้าดูอาการของสุนัขหรือแมวโดยยังไม่ต้องให้ rabies prophylaxis ก็ต่อเมื่อสัตว์นั้นได้รับการเลี้ยงดูอย่างดี ไม่ได้เลี้ยงในลักษณะที่ปล่อยให้ไปคลุกคลีกับสัตว์อื่น และสัตว์เคยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน rabies อย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องทุกปี ไม่ต่ำกว่าสองปี และการกัดมีสาเหตุอันควร โดยต้องมีครบทั้งสามอย่าง

  • สุนัขจำนวน 3 % ที่ตรวจพบว่าเป็น rabies มีประวัติได้รับวัคซีนภายใน 1 ปี ดังนั้นไม่ควรพิจารณาประวัติการได้รับวัคซีนเพียงอย่างเดียวในการจะให้หรือไม่ให้ rabies prophylaxis

  • ถ้าสุนัขหรือแมวที่จับไว้มีลักษณะอาการคล้าย rabies ให้พิจารณา rabies prophylaxis แก่ผู้ถูกกัดทันที แต่ให้หยุดการให้วัคซีนได้ ถ้าสัตว์นั้นยังเป็นปกติอยู่ถึงสิบวัน

  • ถ้าสุนัขหรือแมวที่กัดหนีหายไป ให้พิจารณา rabies prophylaxis แก่ผู้ถูกกัดทันที ไม่ว่าจะถูกกัดมานานเท่าใดก็ตาม เนื่องจากระยะฟักตัวของเชื้ออาจยาวนานถึงหนึ่งปี ( มีรายงานผู้ป่วยที่มีระยะเวลาฟักตัวถึงหกปี )

  • ถ้าสุนัขหรือแมวตายภายในสิบวัน ให้นำหัวของสัตว์ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อให้ทราบว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ การส่งตรวจควรส่งโดยเร็วเพื่อไม่ให้เนื้อสมองของสัตว์เน่าเสียก่อน

  • กรณีที่เป็นเด็ก หรือผู้ป่วยพิการทางสมอง อาจได้ประวัติสัมผัสไม่ชัดเจน ดังนั้นถ้าสงสัยให้พิจารณา rabies prophylaxis ไปเลย

การประเมินความรุนแรงของบาดแผลให้พิจารณาดังนี้

  1. ระดับความรุนแรงขั้นหนึ่ง : แตะต้องตัวหรือให้อาหาร ถูกเลียบริเวณผิวหนังปกติ สัมผัสกับอุจจาระ เลือด หรือปัสสาวะของสัตว์ ระดับนี้ไม่ต้องพิจารณาให้ rabies prophylaxis

  2. ระดับความรุนแรงขั้นสอง : ถูกกัด ข่วน มีแผลถลอกหรือเลือดออกซิบๆ ถูกเลียบริเวณผิวหนังที่มีแผล ระดับนี้ให้พิจารณาฉีดวัคซีน

  3. ระดับความรุนแรงขั้นสาม : ถูกกัด บาดแผลมีเลือดออก ไม่ว่าแผลเดียว หรือหลายแผลก็ตาม และไม่ว่าจะอยู่ตำแหน่งใด หรือถูกเลียบริเวณเยื่อบุ ระดับนี้ให้พิจารณาฉีดทั้งวัคซีน และ RIG

Rabies Vaccine

ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่มีวัคซีนชนิดนี้สามชนิดคือ

  1. INACTIVATED RABIES VACCINE ( human dipploid cell ) 1 cc. / 1001 Baht. ( ราคาปี 2543 )

  2. RABIPUR ( Purified Chick-Embryo Cell Rabies Vaccine ) 1 cc. / 342 Baht ( ราคาปี 2543 )

  3. TRCS VERORAB ( Inactivated Rabies Vaccine Prepared on Vero Cells ) 0.5 cc./ 342 Baht ( ราคาปี 2543 )

Postexposure Vaccination

  • ให้ 1 cc. ฉีดเข้ากล้ามบริเวณ deltoid area (ถ้าเป็นเด็กให้ฉีดเข้ากล้ามบริเวณ ต้นขาด้านหน้า ) ไม่ควรฉีดเข้าบริเวณตะโพก เนื่องจากพบว่าได้ antibody titer ต่ำกว่าฉีดบริเวณ deltoid โดย ให้ทั้งหมดห้าครั้งคือ Day 0 - 3 - 7 - 14 - 28(30)

  • ระดับภูมิต้านทานใช้เวลาประมาณ สิบ ถึงสิบสี่วัน ถึงจะสูงกว่า 0.5 IU / ml

  • การฉีดในผู้ป่วยที่ได้รับยา steroid หรือ immonosuppressive drugs ควรตรวจหา rabies antibody level หลังได้ครบ เพื่อให้แน่ใจว่าระดับภูมิคุ้มกันขึ้นสูงพอ ที่จะป้องกันเชื้อได้

  • ผลข้างเคียงที่อาจพบได้แก่ อาการปวด บวม แดง คัน บริเวณที่ฉีด ( 30-75 % ) ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดกล้ามเนื้อ วิงเวียน พบได้ประมาณ 5 - 40 % 

  • ปัจจุบันพบว่าการให้วัคซีนทาง intradermal injection ได้ผลเท่ากับการให้ทาง intramuscular injection โดยการให้ทาง intradermal injection นั้นให้ฉีดแห่งละ 0.1 ml. เท่านั้น โดยจำนวนครั้งของการให้มีหลายแบบดังนี้

  1. สูตร 2 - 2 - 2 - 0 - 1 - 1
    หมายความว่าฉีด 0.1 ml. Intradermis สองแห่ง ในวันที่ 0 , 3 , 7 ไม่ต้องฉีดในวันที่ 14 และให้ฉีดอีกหนึ่งแห่ง ในวันที่ 30 และ 90 

  2. สูตร WHO. 2 - 2 - 2 - 0 - 1 - 1
    ให้คล้ายกับสูตรในข้อ A. แต่ของวันที่ 30 ให้ในวันที่ 21 แทน

  3. สูตร 8 - 0 - 4 - 0 - 1 - 1
    หมายความว่า ฉีดแปดตำแหน่งในวันที่ 0 สี่ตำแหน่งในวันที่ 7 และหนึ่งตำแหน่งในวันที่ 28 และ 90 

  • ถึงแม้การฉีดวัคซีนแบบ intradermal จะใช้วัคซีนปริมาณน้อยมากเมื่อเทียบกับ การฉีดเข้ากล้าม แต่เนื่องจากวัคซีนที่เปิดใช้แล้ว ควรใช้ให้หมดภายในสองวัน ดังนั้น การฉีดแบบนี้จะประหยัดค่าใช้จ่ายในสถานพยาบาลที่มีจำนวนผู้ป่วยตั้งแต่สองรายขึ้นไป

  • ยังไม่มีข้อมูลใดบ่งชี้ว่า rabies vaccine มีผลทำให้เกิด fetal abnormality ดังนั้น pregnancy จึงไม่ใช่ข้อห้ามในการให้วัคซีน

Preexposure Vaccination

  • ใช้สำหรับบุคลากรที่ทำงาน หรือมีโอกาสสัมผัสกับโรคนี้สูง เช่น สัตวแพทย์ หรือนักท่องเที่ยวที่เดินทางไปประเทศที่มีความชุกของโรคนี้สูง โดยให้แบบฉีดเข้ากล้ามหรือฉีด เข้าชั้นผิวหนังก็ได้ จำนวน 3 doses ในวันที่ 0 , 7 และ 28 ( หรือ 21 ) และให้ booster dose ทุก 1 - 3 ปี 

  • สำหรับบุคคลที่เสี่ยงมากเช่น เจ้าหน้าที่ในห้องปฏิบัติการ หรือโรงงานผลิตวัคซีน ควรได้รับการตรวจระดับภูมิต้านทานทุกหกเดือน ถ้าระดับต่ำกว่า 0.5 IU / ml. ควรได้รับการฉีดซ้ำ 1 dose แต่ในทางปฏิบัติอาจจะได้รับการฉีดไปเลย โดยไม่จำเป็นต้องรอตรวจระดับก่อน

  • ในกรณีที่ได้รับ postexposure vaccination และสังเกตอาการของสุนัขหรือแมวครบสิบวัน แล้วสัตว์ไม่มีอาการของโรค ให้หยุดที่เข็มที่สาม ( ได้ไปสามครั้งคือ 0 - 3 - 7 ) ซึ่งเท่ากับ preexposure vaccination ครบ 3 doses นั่นเอง 

Previous Immunization Patient

โดยปกติแล้ว ผู้ที่เคยได้รับวัคซีน ไม่ว่าจะแบบ preexposure หรือ postexposure สามารถมีระดับภูมิคุ้มกันได้ประมาณหนึ่งปี ถ้าผู้ป่วยสัมผัสโรคภายในระยะเวลาหนึ่งปีไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีนกระตุ้น แต่ถ้าไม่แน่ใจให้ตรวจระดับภูมิคุ้มกันว่ามากกว่า 0.5 IU / ml. หรือไม่ ถ้าไม่ถึงจึงให้ booster แต่ถ้าผู้ป่วยสัมผัสโรคหลังหนึ่งปี ให้พิจารณาฉีดวัคซีนกระตุ้นแบบเข้ากล้ามหรือแบบเข้าชั้นผิวหนังก็ได้จำนวน 2 doses ในวันที่ 0 และ 3 โดยไม่ต้องใช้ rabies immunoglobulin

Rabies Immunoglobulin (RIG)

  1. PASTEUR ANTIRABIES SERUM ( purified antirabies serum from horse , equine RIG ) 1000 IU / 5 ml. / 525 Baht ( ปี 2543 ) 

  2. RABUMAN BERNA ( human rabies immunoglobulin , HRIG ) 300 IU / 2 ml. / 2900 Baht ( ปี 2543 ) 

  • RIG เป็น passive immunization ในการ neutralize เชื้อไวรัสที่แผลเพื่อเป็นการ ประวิงเวลาจนกว่าวัคซีนจะออกฤทธิ์เต็มที่ซึ่งใช้เวลาประมาณ 10 - 14 วัน จริงอยู่ที่ ระยะเวลาฟักตัวของเชื้อโดยเฉลี่ยประมาณ 30 วัน แต่ถ้าบาดแผลมีความรุนแรงมาก ระยะเวลาฟักตัวอาจจะสั้นกว่านี้ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีบาดแผลรุนแรงต้องได้รับ RIG ไปพร้อมๆกับการให้วัคซีน

  • ไม่ต้องพิจารณาให้ RIG ถ้าผู้ป่วยเคยได้ pre หรือ postexposure vaccine มาก่อน และถ้าผู้ป่วยได้รับ postexposure vaccine เกินเจ็ดวันไปแล้ว ( ได้เข็มที่สาม คือ day - 7 ไปแล้ว ) ไม่ต้องให้ RIG เนื่องจากร่างกายเริ่มมี antibody response ต่อ vaccine 

  • ขนาดของ RIG ที่ให้ ดังนี้ : ERIG ( from horse ) 40 IU / kg. หรือ HRIG 20 IU / kg. ฉีดเข้าที่แผลที่ถูกกัดให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้ หรือประมาณครึ่งหนึ่งของขนาดยาที่คำนวณได้ ที่เหลือให้ฉีดเข้ากล้ามสะโพก กรณีที่มีบาดแผลถูกกัดหลายแผล จนปริมาณยาไม่อาจครอบคลุม ได้หมด อาจให้เจือจางด้วย normal saline จนสามารถฉีดได้ครบทุกแผล

  • กรณีที่ใช้ ERIG ให้ทำ skin test ก่อน โดยการฉีด 0.1 ml.ของส่วนผสมเจือจาง 1 : 10 เข้าชั้นผิวหนัง และรอดูผลสิบห้านาที ( ดูได้ตามใบกำกับยา ) ผลิตภัณฑ์ ERIG ในปัจจุบันพบการแพ้ได้น้อย เพียงประมาณ 1 % และเป็นปฏิกิริยาไม่รุนแรง เช่น ผื่นไข้ แต่อาจมีปฏิกิริยาคล้าย serum sickness ได้ แม้กระทั่ง anaphylaxis กรณีที่การทดสอบผิวหนังด้วย ERIG ให้ผลบวก แต่ไม่มีทางเลือกเนื่องจากไม่มี HRIG ใช้ อาจยังคงใช้ ERIG ได้ แต่ให้ใช้ด้วยความระมัดระวังสูงสุด และมีความพร้อมในการแก้ไขปฏิกิริยาแพ้เฉียบพลัน

  • กรณีที่ใช้ HRIG ไม่ต้องทำ skin test ผลข้างเคียงของ HRIG มีน้อยมากมักเป็นเพียงปวดบริเวณตำแหน่งที่ฉีดหรือไข้ต่ำๆ

Reference

  1. Burch J M , Franciose R J , Moore E E ; Trauma , Principle of Surgery , sixth edition , 1999 , 207 - 209 .

  2. Corey L , Rabies virus and other Rhabdoviruses , Harrison's Principle of Internal Medicine , fourteenth edition , 1998 , 1128 - 1131.

  3. ธีรวัฒน์ เหมาะจุฑา , โรคพิษสุนัขบ้า , โรคติดเชื้อของระบบประสาทในประเทศไทย , 1995 , 132 - 141.

  4. ประเสริฐ ทองเจริญ , โรคพิษสุนัขบ้า , 1980 .

  5. จันทพงษ์ วะสี , เลอสรวง ชวนิษย์ , บรรจบ ชุณหสวัสดิกุล การป้องกันและควบคุมโรคพิษสุนัขบ้า ในประเทศไทย , 1985.

แพทย์ท่านใดที่มีข้อมูลที่เป็น ประโยชน์ต่อการศึกษาแพทย์ ไม่ว่าระดับใดก็ตาม สามารถส่งมาได้ที่นี่ครับ
MainpageWhat's NewMedical BibleClinic OnlineHealth ConferenceQuestion-MallThaiclinic Newsfoldspacebottom.gif (372 bytes)Contact Me,Dr.OU

This web is created and designed by หมออู๋
1 August 2000

Copyright (c) 1998-1999, ThaiClinic.com. All Right Reserved.

Back to Top