* ยกมือขึ้นสองข้างคว่ำฝ่ามือลงเหมือนเวลาตรวจ resting tremor คนไข้ แล้วนึกในใจว่ามือซ้ายคือ lead I มือขวาคือ lead II เหมือนอ่านหนังสือเราอ่านจากซ้ายไปขวาถูกมั๊ยครับ ก็ 1 อยู่ซ้าย 2 อยู่ขวา
* ถ้า lead I ผลรวมของamplitude ใน R กับ S เป็นลบ และ lead II เป็นบวก ให้กำมือซ้าย (นึกในใจเป็นลบแล้วนะแพ้มือขวาแล้ว) ดังนั้นมือขวาก็เลยหมุนลงมาได้สำเร็จ ก็เหมือนเราหมุนหัวใจใน frontal plane ของคนไข้ให้มาอยู่ในแนว vertical เป็น right axis deviation (RAD) .... ตามทันมั๊ยครับ
* ถ้า lead I เป็นบวก lead II เป็นลบ ก็สลับกันกำมือขวา (นึกในใจเป็นลบแล้วนะแพ้มือซ้ายแล้ว) ดังนั้นมือซ้ายก็เลยหมุนลงมาได้สำเร็จ ก็เหมือนเราหมุนหัวใจใน frontal plane ของคนไข้ได้มาอยู่ในแนว horizontal เป็น left axis deviation (LAD)
* ถ้า lead I เป็นบวก lead II เป็นบวก ก็ไม่ต้องกำมือไหนเลย สองมือก็จะแบอยู่ เหมือนกับจะทำมือบอกว่า "โอเคๆ ไม่มีอะไร" นั่นก็คือ normal axis
* ถ้า lead I เป็นลบ lead II เป็นลบ ก็กำมือสองข้างให้แน่นเลยแล้วร้องกรี๊ดๆๆๆๆ (อารมณ์ประมาณตัวอิจฉาในละครช่องเจ็ด) นั่นก็คือ extreme axis deviation (แต่ไม่ต้องร้องออกมาจริงๆนะครับ ผมแค่ exaggerate ให้มันเห็นภาพง่ายๆ)
* ถ้า lead I และ II มัน equiphasic หรือผลต่าง R กับ S เกือบเป็นศูนย์ให้ดูที่ bipolar leads ที่เหลืออีกอันคือ lead III (ไม่ต้องสนใจ augmented lead อย่าง aVL, aVR หรือ aVF) หาก lead III เป็น equiphasic เหมือนกัน อันนี้คือ indeterminate axis เกิดจากการที่ใน terminal portion ของ QRS หรือ ventricular depolarization กระแสไฟวิ่งออกที่ right ventricular outflow tract ไม่ใช่ highest part of posterior wall LV เหมือนปกติ พวกนี้ Einthoven limb's lead จะ define axis ใน frontal plane ไม่ได้
ฝึกบ่อยๆเข้าก็จะชำนาญจนไม่ต้องยกมือขึ้นมาแล้ว อาจจะพัฒนามาเป็นแค่นิ้ว หรือสุดท้ายอาจจะมองแค่เสี้ยวเดียวก็รู้ว่า mean QRS normal? RAD? LAD? Extreme? หรือ indeterminate การใช้ lead I กับ aVF เหมือนในตำราบางเล่มเช่น Dubin จะทำให้ miss 0 ถึง ลบ30 และ 90 ถึง 100 ซึ่งเป็น normal axis ใน adult เพราะ I กับ aVF จะแบ่งออกเป็น 4 Quadrant ให้จำง่ายๆคือ 0-90 (normal) แต่ความจริงแล้วมันไม่ได้แบ่งเป็น quadrant เท่าๆกันแบบนั้น ลองดูการแบ่งที่แท้จริง >> click ซึ่งการใช้ bipolar lead อย่าง I กับ II จะทำให้ไม่พลาดในกรณีนี้ครับ
2. อ่านจาก hexaxial diagram วิธีอ่านแบบคร่าวๆอีกวิธีก็คือการใช้หลักการที่ว่า "หาก vector วิ่งตั้งฉากกับแนวของ lead ใด amplitude จะเป็น equiphasic หรือ R กับ S ใกล้เคียงกัน" และใช้ net amplitude ใน lead I กับ aVF เป็นตัวบอกว่าเป็น vector อันไหนเพราะตั้งฉากจะมีสองทิศทางเสมอ หรือ "mean QRS จะอยู่ระหว่าง 2 limb leads ที่มี tallest R wave" การจะใช้วิธีนี้ก็ต้องมีภาพ hexaxial plane ด้านล่างนี้อยู่ในใจหรือสามารถเขียนได้
ที่เห็นจะเป็นเฉพาะด้านที่เป็นบวกของแต่ละ lead วิธีการเขียนหรือฝึกจำนั้นง่ายมาก เริ่มจากลากแกน x กับ y มาก่อน หรือ I กับ aVF จากนั้นลากอีก 2 เส้นทำมุม 30 องศากับ lead I ซ้ายเป็น aVL ขวาเป็น aVF ด้านล่างอีก 2 เส้นทำมุม 30 องศากับ lead aVF จากซ้ายไปขวาก็ II, III จำง่ายเพราะ II, III, aVF เป็น inferior leads อยู่แล้ว วิธีนี้ก็จะได้axis ที่ละเอียดขึ้นกว่าวิธีแรกเพราะอาจจะบอกมุมคร่าวๆได้
ให้หา net amplitude R-(Q+S) ใน lead I กับ aVF แนะนำให้ใช้หน่วยเป็น 1 ช่องเล็กเช่น net amplitude = R-(Q+S) = 4 - (0.5 + 1) = 2.5 ช่องเล็กเป็นต้น นำค่าที่ได้ไป plot ลงบน EKG tracing อันนั้นด้วยดินสอ โดยสร้างแกน x กับ y แทน l กับ aVF วิธี plot ก็คือได้ค่าจาก lead I เท่าไหร่ เช่น +2.5 ก็ให้ลากเส้นตั้งฉากกับแกน x หรือ lead I ที่ 2.5 ช่องใหญ่จากจุด origin บน tracing ถ้าได้ค่าลบก็ลากตั้งฉากกับแกน lead I ที่ด้านซ้าย (ข้างที่เป็นลบ) ใช้ช่องใหญ่จะได้เห็นชัด เช่นเดียวกันกับ aVF แต่หากได้ค่าบวกต้องอยู่ด้านล่าง ค่าลบอยู่ด้านบน และ ***ที่สำคัญต้อง correct ค่า net amplitude ที่ได้จาก aVF ด้วยการคูณกับ 5/4 เสมอเนื่องจาก aVF เป็น augmented unipolar lead ค่า amplitude ที่ได้จะเท่ากับ 4/5 ของ unipolar leads เป็นตัวเลขที่ไม่คอยมีใครพูดถึงเท่าไหร่ มาจากการที่ Goldberger augmented ค่า amplitude ใน VF, VR, VL (แต่ก่อน 3 leads นี้ไม่มีตัว a นำหน้า) ที่ Wilson ออกแบบมาเพิ่มเติมจาก bipolar leads (I,II,III) ของ Einthoven
เมื่อลากเส้นตั้งฉาก I กับ aVF ได้แล้วให้หาจุดที่ทั้งสองเส้นตัดกัน อันนั้นคือ จุดปลายของ mean QRS vector ให้เราลากเส้นจาก origin ไปหาจุดนั้นและใช้ ไม่โปรแทรคเตอร์วัดมุม หากไม่มีไม้โปรใช้ scientific calculator หาค่าของ arctan(y/x) ถ้าไม่มีอาจใช้ arctan calculator จาก internet >> click 2
arctan(y/x) โดยที่ x= amplitude จาก lead I; net y = corrected net amplitude จาก lead aVF
การใช้ unipolar กับ bipolar limb leads จะไม่ accurate เท่ากับการใช้ bipolar leads มาคำนวณโดยตรง แต่จะยุ่งยากกว่า สูตรในการคำนวณด้วยการใช้ Cartesian coordinates จากamplitude ของ lead I กับ III โดยไม่ต้อง correct ค่าเหมือนใน aVF
เมื่อได้ค่าแล้วก็หาค่ามุมจาก arctan เช่นกัน หากค่าใน lead I เป็นลบค่ามุมที่คำนวณได้ต้องหักออกจาก 180 เสมอ ที่มาของสูตรนี้ขอไม่พูดถึงแต่ถ้ามีคนสนใจอยากรู้จริงๆ ผมจะส่ง paper ที่พิสูจน์สูตรนี้ไปให้ครับ
5. การสร้างภาพ 3 มิติง่ายๆด้วยหลักของ Robert Grant Grant ถือเป็นอัจฉริยะอีกคนในประวัติศาสตร์ สมัยเรียนผมเคยบ้าอ่านหนังสือเรื่องนี้ของแกกับ Harvey Estes จนจบ (มันส์กว่า Harry Potter อีก) การคิด QRS axis เรามักจะดูที่ frontal plane แต่หากคิด axis ใน horizontal plane ก็จะได้ vector 3 มิติใน Cartesian system ขออนุญาตไม่พูดในรายละเอียดแต่ขอแนะวิธีวาดภาพอย่างคร่าวๆให้
RBBB --> RSR' in V1,V2,aVR + deep broad S in I,aVL,V5,V6 + late intrinsicoid deflection in V1 (>0.035sec) /early intrinsicoid deflection in V6 (<0.045sec) จาก delayed RV activation จากซ้ายมาขวาในตอนท้ายของ QRS complex เป็น unifascicular block มีผลกับ QRS duration น้อยกว่า LBBB; QRS 0.10-0.12 --> incomplete RBBB, > 0.12 complete RBBB >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<<
LBBB --> QS complex in V1,V2 + loss of Q/broad R in I,aVL,V5,V6 + loss of Q in I,V5,V6 + late intrinsicoid deflection in V6 (>0.045msec) interventricular septum activated จาก right to left --> anteroinferior wall --> posterolateral wall always pathological, MI, cardiomyopathy >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<<
LAFB --> LAD(> -45 to -60) small q in I,aVL + small r in II, III, aVF + late intrinsicoid deflection in aVL (>0.045 s) + increased QRS voltage in limb leads + QRS < 0.12sec anterolateral MI, ostium primum ASD, structural heart diseases, isolated unifascicular block - more common >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<<
LPFB --> RAD (>+120), small r in I,aVL + small q in II, III, aVF + Late intrinsicoid deflection in aVF (>0.045 s) + increased QRS voltage in limb leads + QRS < 0.12sec + no evidence of RVH more collateral blood supply, extensive CAD, isolated unifascicular block - very rare (diagnosis of exclusion) >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<<
RBBB + LAFB ---> QRS > 0.12 + LAD(-45 to -120) + late prominent R' in V1, rS in II, III, aVF more common than RBBB + LPFB, complete heart block ~ 10% >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<<
RBBB + LPFB ---> QRS > 0.12 + RAD(>+90) + rSR' in V1 + rS in I,aVL + no evidence of RVH rare, highest chance of complete heart block >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<<
*criteria ของ LAFB/LAFB เป็นผลมาจากการใช้ fascicle ที่ไม่ได้ถูก block ใน early phase เท่านั้นเอง LAF (left+superior) กับ LPB (right+inferior) ** bundle/fascicular block หากสงสัยการเปรียบเทียบกับ previous EKG สำคัญมากนะครับเพราะการพบ new block ถือเป็น red flag เสมอ
** ถ้า irregular ---> ดูที่ baseline ว่ามี sawtooth หรือ fib wave หรือไม่ AF or A-flutter ---> ถ้าเห็น p wave แต่ต่าง morphology กัน mutifocal atrial tachycardia ---> หากไม่เข้ากับกรณีด้านบนอาจเป็นจาก variable degree AV block หรือ PAC
** ถ้า regular ---> sawtooth A flutter (สังเกตว่า flutter มีได้ทั้ง regualr และ irregular) ---> หา p wave ไม่เจอ junctional tachycardia, AVNRT ---> หากเห็น p wave ให้ดูดีๆครับว่าเป็น sinus p wave ? sinus tachycardia ถ้าไม่ ก็จะเป็น SVT ให้ดูระยะระหว่าง p wave กับ R ตัวก่อนหน้าว่ามากกว่าหรือน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ RR interval (หรือพูดอีกอย่างก็คือ RP > หรือ < PR นั่นเอง) หากว่าน้อยกว่าจะเป็น "short R-P" หากยาวกว่าก็จะเป็น "long R-P" สำหรับพชท.พี่ว่าแค่บอกได้ว่าเป็น short หรือ long ก็ถือว่าเหนือแล้ว
short RP ---> atrial tachycardia with first degree AV block, orthodromic AVRT, AVNRT (typical), junctional tachycardia with 1:1 retrograde atrial activation
long RP ---> atypical AVNRT หรือ atrial tachycardia
part นี้ส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของการคำนวณและจดจำ criteria ต่างๆ อ่านไว้รู้ไว้พอเป็นแนวทางก็พอครับ คือถ้าได้ยินก็ไม่งง (แต่ห้ามเอาไปใช้อัดนศพ.หรือเรสิเด้นท์)
1. Sokolow and Lyon (1949) --> best known of all criteria --> 4 criteria proposed แต่ที่ใช้จริงๆก็คือ S in V1 + maximum R in V5 or V6 > or = 3.5mV (Am Heart J 1949;37:161-86)
ในปี 2004 Alfakih et al. proposed revised criteria เพื่อเพิ่ม specificity S in V1 + maximum R in V5 or V6 > or = 3.8mV(men) 3.4mV(women) (Hypertension 2004;44:175-95)
2. Cornell Index (1987) R in aVL + S in V3 > 2.8mV(men) 2.0mV(women) (JACC 1985;6:572-80)
3. Cornell product (2000) เพื่อความแม่นยำมากขึ้น ให้ใกล้เคียงกับ M-mode echo มากขึ้น จึงมีการเสนอให้ใช้ Cornell product equation หรือ estimated LV mass เหมือนที่ใช้ follow up คนไข้ใน LIFE trial แต่ไม่ได้รับความนิยมเหมือน Sokolow-Lyon หรือ Romhilt-Estes
In men: LV mass (gram) = 0.026 x (R in aVL + S in V3 หน่วยเป็น mV) + 1.25 * Weight(kg) + 34.4
In women: LV mass (gram) = 0.020 x (R in aVL + S in V3 หน่วยเป็น mV) + 1.12 * Weight(kg) + 36.2 (J Electrocardiol 2000;33:205-18 )
ได้ค่าเท่าไหร่หารด้วย body surface area (normal < 131 in men and < 108 in women)
4. Romhilt Estes Criteria (1968 ) "3 points" if ... Any limb-lead R or S > or = 2.0mV or S in V1/V2 > or = 3.0mV or R in V5 or R in V6 > or = 3.0mV
"3 points" if ... LV strain pattern (ST-T changes) and not on dig
"1 point" if ... LV strain pattern (ST-T changes) and on dig
"3 points" if ... terminal P wave product (ampitude x duration) in V1 > 4mV-ms
"2 points" if ... LAD > or = 30 degree
"1 point" if ... QRS > or = 90msec
"1 point" if ... intrinsicoid deflection V5 or V6 > or = 50msec
total score 5+ = definite LVH total score 4 = probable LVH (Am Heart J 1968;75:752-8 )
*** ผมแนะนำ Sokolow-Lyon หรือ Cornell voltage หากมีอันใดอันหนึ่งให้เช็ค ST-T changes แบบ strain pattern ใน V5,V6, I or aVL แต่ถ้าต้องการความแม่นยำสูงๆ แนะนำ Romhilt-Estes และระบุทุกครั้งโดยเฉพาะในรร.แพทย์ว่าใช้ index/scoring system ตัวไหนมาอ่าน LVH