แจ้งลบกระทู้ แจ้งเมื่อมีคนตอบกระทู้นี้ แนะนำกระทู้นี้ Print

 หัวข้อ 28: วิธีที่ผมอ่าน EKG ขั้นที่ 1-6 (สำหรับผู้เริ่มต้น)  (จำนวนคนอ่าน 110270 ครั้ง)
« เมื่อ: 07/13/09 เวลา 09:46:06 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

ขั้นที่ 6 Axis
 
นศพ.หลายคนหรือแม้กระทั่งเรซิเดนท์เองบางคนยังไม่เข้าใจความหมายของ left/right axis deviation แต่สามารถบอกได้ว่า EKG อันนี้มี RAD หรือ LAD เนื่องจากท่องจำวิธีดูหรือcriteriaได้ ตอนผมไปงานแต่งเพื่อนเมื่อหลายปีก่อน เคยได้ยินintern fix วอร์ดเมด ที่รพ.ศูนย์อัดน้องintern 1 หลังจากถูกถามว่า Right Axis Deviation (RAD) หมายความว่าอะไร
"อะไรค่ะน้องแค่นี้ไม่เข้าใจ RAD คืออะไร ก็นี่ไงเห็นมั๊ยที่ lead I ... aVF แล้วก็ ... ตอนเรียนไม่เคยอ่าน Dubin เหรอคะ?" ซึ่งผมเดาว่าน้องเค้าก็คงจะไม่เข้าใจความหมายจริงๆเหมือนกัน  
 
โดยพิ้นฐานแล้ว Axis ใน EKG สามารถอ่านได้จาก P (ขั้นที่3), QRS, ST และ T แต่โดยทั่วๆไปถ้าพูดว่า Axis เฉยๆมักจะ refer ถึง QRS axis หมายถึง mean ventricular depolarization vector ทั้ง magnitude และ direction จาก AV node ใน frontal plane หรือระนาบที่คุณมองตรงๆไปที่หน้าอกคนไข้ หรือพูดง่ายๆว่า mean QRS vector ชี้ไปทางไหนนั่นเองโดยมี origin ออกมาจาก AV node สองปัจจัยหลักที่มีผลโดยตรงต่อทิศทางของ Vector ก็คือ anatomic position ของ heart และ/หรือ intraventricular conduction block ซึ่งก็เป็นสาเหตุสำคัญที่ เราสนใจอ่านแกนของ QRS  
 
Right Axis Deviation นั้นแท้จริงแล้วหมายถึง "รูปร่างทางไฟฟ้าของหัวใจที่อยู่ค่อนไปทาง vertical หรืออยู่ในแนวตั้ง" สามารถพบได้ใน เด็กเล็กๆ, คนผอมๆ, COPD, ASD/VSD, RVH, anterolateral wall MI, PE, left posterior hemiblock, WPW ที่มี left-sided accessory pathway, Dextrocardia, misleads, hyper K
 
Left Axis Deviation เช่นเดียวกันหมายถึง "รูปร่างทางไฟฟ้าของหัวใจค่อนไปทาง horizontal หรืออยู่ในแนวนอน" สามารถพบได้ใน LVH, left anterior hemiblock, normal paced rhythm, inferior wall MI, emphysema, ostium primum ASD, tricuspid atresia, hyper K, WPW ที่มี right-sided accessory pathway
 
 
 
วิธีอ่าน Axis
 
1. อ่านแบบคร่าวๆ (Inspection method) เอาแค่ให้รู้ว่า normal axis, right, left หรือ extreme axis deviation เท่านั้นพอ ให้ดูแค่ 2 leads คือ I กับ II วิธีที่ผมมักจะสอนน้องๆก็คือ ...  
 
ลองจินตนาการและฝึกทำตามนี้ดูครับ (แอบทำคนเดียวนะอย่าให้เพื่อนหรือใครมาเห็น)
 
* วาง EKG ไว้บนโต๊ะและมองไปข้างหน้า จินตนาการว่ามีคนไข้นั่งหันหน้าเข้าหาเรา
 
* ยกมือขึ้นสองข้างคว่ำฝ่ามือลงเหมือนเวลาตรวจ resting tremor คนไข้ แล้วนึกในใจว่ามือซ้ายคือ lead I มือขวาคือ lead II เหมือนอ่านหนังสือเราอ่านจากซ้ายไปขวาถูกมั๊ยครับ ก็ 1 อยู่ซ้าย 2 อยู่ขวา
 
* ถ้า lead I ผลรวมของamplitude ใน R กับ S เป็นลบ และ lead II เป็นบวก ให้กำมือซ้าย (นึกในใจเป็นลบแล้วนะแพ้มือขวาแล้ว) ดังนั้นมือขวาก็เลยหมุนลงมาได้สำเร็จ ก็เหมือนเราหมุนหัวใจใน frontal plane ของคนไข้ให้มาอยู่ในแนว vertical เป็น right axis deviation (RAD)  .... ตามทันมั๊ยครับ  
 
* ถ้า lead I เป็นบวก lead II เป็นลบ ก็สลับกันกำมือขวา (นึกในใจเป็นลบแล้วนะแพ้มือซ้ายแล้ว) ดังนั้นมือซ้ายก็เลยหมุนลงมาได้สำเร็จ ก็เหมือนเราหมุนหัวใจใน frontal plane ของคนไข้ได้มาอยู่ในแนว horizontal เป็น left axis deviation (LAD)
 
* ถ้า lead I เป็นบวก lead II เป็นบวก ก็ไม่ต้องกำมือไหนเลย สองมือก็จะแบอยู่ เหมือนกับจะทำมือบอกว่า "โอเคๆ ไม่มีอะไร" นั่นก็คือ normal axis  
 
* ถ้า lead I เป็นลบ lead II เป็นลบ ก็กำมือสองข้างให้แน่นเลยแล้วร้องกรี๊ดๆๆๆๆ (อารมณ์ประมาณตัวอิจฉาในละครช่องเจ็ด) นั่นก็คือ extreme axis deviation (แต่ไม่ต้องร้องออกมาจริงๆนะครับ ผมแค่ exaggerate ให้มันเห็นภาพง่ายๆ)
 
* ถ้า lead I และ II มัน equiphasic หรือผลต่าง R กับ S เกือบเป็นศูนย์ให้ดูที่ bipolar leads ที่เหลืออีกอันคือ lead III (ไม่ต้องสนใจ augmented lead อย่าง aVL, aVR หรือ aVF) หาก lead III เป็น equiphasic เหมือนกัน อันนี้คือ indeterminate axis เกิดจากการที่ใน terminal portion ของ QRS หรือ ventricular depolarization กระแสไฟวิ่งออกที่ right ventricular outflow tract ไม่ใช่ highest part of posterior wall LV เหมือนปกติ พวกนี้ Einthoven limb's lead จะ define axis ใน frontal plane ไม่ได้
 
ฝึกบ่อยๆเข้าก็จะชำนาญจนไม่ต้องยกมือขึ้นมาแล้ว อาจจะพัฒนามาเป็นแค่นิ้ว หรือสุดท้ายอาจจะมองแค่เสี้ยวเดียวก็รู้ว่า mean QRS normal? RAD? LAD? Extreme? หรือ indeterminate การใช้ lead I กับ aVF เหมือนในตำราบางเล่มเช่น Dubin จะทำให้ miss 0 ถึง ลบ30 และ 90 ถึง 100 ซึ่งเป็น normal axis ใน adult เพราะ I กับ aVF จะแบ่งออกเป็น 4 Quadrant ให้จำง่ายๆคือ 0-90 (normal) แต่ความจริงแล้วมันไม่ได้แบ่งเป็น quadrant เท่าๆกันแบบนั้น ลองดูการแบ่งที่แท้จริง >> click ซึ่งการใช้ bipolar lead อย่าง I กับ II จะทำให้ไม่พลาดในกรณีนี้ครับ  
 
 
2. อ่านจาก hexaxial diagram วิธีอ่านแบบคร่าวๆอีกวิธีก็คือการใช้หลักการที่ว่า "หาก vector วิ่งตั้งฉากกับแนวของ lead ใด amplitude จะเป็น equiphasic หรือ R กับ S ใกล้เคียงกัน" และใช้ net amplitude ใน lead I กับ aVF เป็นตัวบอกว่าเป็น vector อันไหนเพราะตั้งฉากจะมีสองทิศทางเสมอ หรือ "mean QRS จะอยู่ระหว่าง 2 limb leads ที่มี tallest R wave"  การจะใช้วิธีนี้ก็ต้องมีภาพ hexaxial plane ด้านล่างนี้อยู่ในใจหรือสามารถเขียนได้  

ที่เห็นจะเป็นเฉพาะด้านที่เป็นบวกของแต่ละ lead วิธีการเขียนหรือฝึกจำนั้นง่ายมาก เริ่มจากลากแกน x กับ y มาก่อน หรือ I กับ aVF จากนั้นลากอีก 2 เส้นทำมุม 30 องศากับ lead I ซ้ายเป็น aVL ขวาเป็น aVF ด้านล่างอีก 2 เส้นทำมุม 30 องศากับ lead aVF จากซ้ายไปขวาก็ II, III จำง่ายเพราะ II, III, aVF เป็น inferior leads อยู่แล้ว วิธีนี้ก็จะได้axis ที่ละเอียดขึ้นกว่าวิธีแรกเพราะอาจจะบอกมุมคร่าวๆได้  
 
 
*** สองวิธีด้านบน ผมว่าเพียงพอแล้วกับการอ่านเบื้องต้นหรืออ่านโดยทั่วๆไป แต่บางครั้งอาจต้องการค่าที่แน่นอนมากขึ้น หรือ ออกมาเป็นมุมเลยว่าเท่าไหร่เช่นกรณีของ LVH กับ complete hemiblock ใน left axis deviation
 
 
3. อ่านจากเครื่อง ที่หัวกระดาษ EKG สังเกตดูว่าจะมีค่า axis ของ P-QRS-T อยู่แต่ในกรณีนี้เราต้องรู้ด้วยว่าค่าแต่ละแบบอยู่ในช่วงมุมเท่าไหร่ >> click เครื่องจะคำนวณค่าของมุมออกมาจาก limb leads โดยใช้พื้นที่ใต้ wave form แต่ละส่วนของ QRS complex ไม่ได้ใช้การคำนวณจาก amplitude ซึ่งซับซ้อนมากและยอมรับว่าเชื่อถือได้มากที่สุด แต่ในกรณีที่มี broad S ใน RVH อาจทำให้ค่าที่ได้ไม่ตรงตามจริง บางท่านก็ยังยอมรับว่าคำนวณจาก amplitude อาจจะแน่นอนกว่า เป็นกรณีๆไป
 
 
4. คำนวณด้วยมือเปล่า ทำให้เรามีศักยภาพมากขึ้นโดยที่ไม่ต้องพึ่งพาเครืองทุกครั้งหรือกรณีที่การใ ช้ area ใต้ curve อาจได้ค่าที่ผิดพลาด วิธีนี้จะต้องใช้ amplitude ในการคำนวณ
 
ให้หา net amplitude R-(Q+S) ใน lead I กับ aVF แนะนำให้ใช้หน่วยเป็น 1 ช่องเล็กเช่น net amplitude = R-(Q+S) = 4 - (0.5 + 1) = 2.5 ช่องเล็กเป็นต้น นำค่าที่ได้ไป plot ลงบน EKG tracing อันนั้นด้วยดินสอ โดยสร้างแกน x กับ y แทน l กับ aVF วิธี plot ก็คือได้ค่าจาก lead I เท่าไหร่ เช่น +2.5 ก็ให้ลากเส้นตั้งฉากกับแกน x หรือ lead I ที่ 2.5 ช่องใหญ่จากจุด origin บน tracing ถ้าได้ค่าลบก็ลากตั้งฉากกับแกน lead I ที่ด้านซ้าย (ข้างที่เป็นลบ) ใช้ช่องใหญ่จะได้เห็นชัด เช่นเดียวกันกับ aVF แต่หากได้ค่าบวกต้องอยู่ด้านล่าง ค่าลบอยู่ด้านบน และ ***ที่สำคัญต้อง correct ค่า net amplitude ที่ได้จาก aVF ด้วยการคูณกับ 5/4 เสมอเนื่องจาก aVF เป็น augmented unipolar lead ค่า amplitude ที่ได้จะเท่ากับ 4/5 ของ unipolar leads เป็นตัวเลขที่ไม่คอยมีใครพูดถึงเท่าไหร่ มาจากการที่ Goldberger augmented ค่า amplitude ใน VF, VR, VL (แต่ก่อน 3 leads นี้ไม่มีตัว a นำหน้า) ที่ Wilson ออกแบบมาเพิ่มเติมจาก bipolar leads (I,II,III) ของ Einthoven
 
เมื่อลากเส้นตั้งฉาก I กับ aVF ได้แล้วให้หาจุดที่ทั้งสองเส้นตัดกัน อันนั้นคือ จุดปลายของ mean QRS vector ให้เราลากเส้นจาก origin ไปหาจุดนั้นและใช้ ไม่โปรแทรคเตอร์วัดมุม หากไม่มีไม้โปรใช้ scientific calculator หาค่าของ arctan(y/x) ถ้าไม่มีอาจใช้ arctan calculator จาก internet >> click 2
 
arctan(y/x) โดยที่ x= amplitude จาก lead I; net y = corrected net amplitude จาก lead aVF


การใช้ unipolar กับ bipolar limb leads จะไม่ accurate เท่ากับการใช้ bipolar leads มาคำนวณโดยตรง แต่จะยุ่งยากกว่า สูตรในการคำนวณด้วยการใช้ Cartesian coordinates  จากamplitude ของ lead I กับ III โดยไม่ต้อง correct ค่าเหมือนใน aVF  
 

 
เมื่อได้ค่าแล้วก็หาค่ามุมจาก arctan เช่นกัน หากค่าใน lead I เป็นลบค่ามุมที่คำนวณได้ต้องหักออกจาก 180 เสมอ  ที่มาของสูตรนี้ขอไม่พูดถึงแต่ถ้ามีคนสนใจอยากรู้จริงๆ ผมจะส่ง paper ที่พิสูจน์สูตรนี้ไปให้ครับ
 
 
 
5. การสร้างภาพ 3 มิติง่ายๆด้วยหลักของ Robert Grant
Grant ถือเป็นอัจฉริยะอีกคนในประวัติศาสตร์ สมัยเรียนผมเคยบ้าอ่านหนังสือเรื่องนี้ของแกกับ Harvey Estes จนจบ (มันส์กว่า Harry Potter อีก) การคิด QRS axis เรามักจะดูที่ frontal plane แต่หากคิด axis ใน horizontal plane ก็จะได้ vector 3 มิติใน Cartesian system ขออนุญาตไม่พูดในรายละเอียดแต่ขอแนะวิธีวาดภาพอย่างคร่าวๆให้
 
 

 
1. เริ่มแรกจากขั้นตอนด้านบนก็จะได้รูปนี้อยู่บน EKG แผ่นนั้นอยู่แล้วใน frontal plane  
 
 
 

 
2. จากนั้นให้ตีเส้นขนาบตั้งฉากสองข้าง เป็นตัวแทนของ chest wall
 
 
 

 
3. ลากเส้นตั้งฉากกับ mean QRS vector
 
 
 

 
4. มาร์คตำแหน่งของ V1-V6 ลงบน hexaxial diagram โดยให้ origin อยู่ระหว่าง V1-V2 ในแกน x และ V2-V3 ในแกน y ด้วยระยะที่เท่ากันจาก V2 ไป V3 ให้มาร์คจุดแทน V4 ไล่ V5, V6 ด้วยระยะห่างเท่ากัน
 
 
 

 
5. หา chest leads ที่เป็น equiphasic เช่นกรณีตัวอย่างเป็น V3  
 
 
 

 
6. ลากเส้นโค้งจากจุดที่เป็น equiphasic ไปหา chest wall สองข้างจากนั้นสร้างเส้นสมมาตรกันด้วยจุดประ
 
 
 

 
7. ด้วย tilt แบบเดียวกันสร้าง curve ด้านหน้าและหลังที่ arrow head ของ mean QRS vector เท่านี้ก็จะได้ภาพ mean QRS ใน 3 มิติแบบคร่าวๆ  
« แก้ไขครั้งสุดท้ายเมื่อ: 07/13/09 เวลา 16:06:44 by 1412 »

ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ

ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3181  
   
98.155.250.*


« ความเห็นที่ #1 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 09:48:03 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

เนื่องจากผมเกรงว่ากระทู้เก่ามากๆแล้วอาจจะจะโดนลบไปก่อน ขออนุญาตเอา content มาpost ไว้ที่กระทู้นี้รวมไว้เลยแล้วกันนะครับ เผื่อมีคนขอมา ผมจะได้ให้มาดูที่เดียวไปเลย  
 
หัวข้อ 37982: วิธีที่ผมอ่านEKG ขั้นที่1 (สำหรับผู้เริ่มต้น) 24 ก.พ. 2552
http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action= display;num=1235488445
 
ขั้นตอนในการอ่าน EKG ไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัวตำราแต่ะเล่มก็เขียนไม่เหมือนกัน แต่ละคนก็สามารถพัฒนาการอ่านในรูปแบบที่ตัวเองถนัด อย่างไรก็ตามที่สำคัญกว่าคือความเข้าใจและสามารถเก็บรายละเอียดที่สำคัญได้ค รบ 9 ขั้นที่จะเล่าให้ฟังเป็นรูปแบบวิธีอ่านคร่าวๆของตัวผมเองที่อยากแนะนำสำหรับ ผู้เริ่มต้นจริงๆหรือแพทย์ฝึกหัด อาจจะน่าเบื่อสำหรับผู้ที่ทราบอยู่แล้วให้ข้ามไปได้เลยครับ
 
EKG 12 leads บันทึกสัญญาณไฟฟ้าของหัวใจ(summation of cardiac electrical activity)ผ่านทางผนังทรวงอกมายัง surface electrodes ไม่ได้บ่งบอกถึง structure, function โดยตรงและไม่สามารถบันทึก silent electrical area ได้เช่นสัญญาณไฟฟ้าใน pacemakers
 
ขั้นที่ 1: swift or slow?
เคย มีอาจารย์ผมท่านนึงเคยบอกว่า "อย่างน้อยที่สุดอย่างไม่รู้เรื่องอะไรที่สุดหรือพูดง่ายๆคืออย่างเขลาที่สุ ด ก็ต้องบอกได้ว่ามันช้าหรือเร็ว" และเมื่อรู้ว่าเร็วหรือช้าแล้วก็ควรบอกได้ว่าช้า (bradys=slow < 60/min)หรือเร็ว(tachys=swift > 100/min) เท่าไหร่? ทำยังไงถึงจะทราบได้ ถึงตรงนี้ลองนึกถึงวิธีที่เราใช้อ่าน rate ที่ผ่านมาว่าทำยังไง? rate ที่ว่าคือ heart rate ในกรณีที่ไม่มี abnormal conduction หรือ asynchronicity ของ atrium และ ventricle เช่นในกรณีของ complete heart block เราก็จะนับ QRS complex หรือ ventricular rate ไม่เช่นนั้นก็ต้องนับแยกกันระหว่าง atrial และ ventricular rate ไม่ว่า rhythm จะซับซ้อนแค่ไหนแต่ EKG ก็บันทึกได้เพียง depolarization (P wave/QRS) กับ repolarization (atrial ST segment, T wave/ventricular ST segment, T and U wave) repolarization อาจไม่เห็นเช่น atrial ST/T ดังนั้นการนับ rate จึงใช้ depolarization waveform เป็นหลัก การอ่านrate ให้หา lead ที่วิ่งยาวที่สุดในtracing ซึ่งส่วนใหญ่แล้วก็จะเป็น II หรือ V1 ที่อยู่ด้านล่าง
 
นับยังไง ? หลักการก็คือบอกให้ได้ว่ามีกี่สัญญาณไฟฟ้าต่อหนึ่งนาที (rpm) ดังนั้นก็คือปล่อยให้มันวิ่งไปเป็นเวลาหนึ่งนาทีแล้วนับจำนวนสัญญาณว่ามีกี่  ตัว ใช่ครับการหาอัตราเร็วของมันก็คือเช่นนั้น เพียงแต่ในทางปฏิบัติเราทำไม่ได้การคำนวณ rate จึงจำเป็นต้องใช้หลักการคำนวณดังนี้
 
1. QRS counting ใช้ในกรณีที่rate ค่อนข้างช้าหรือ RR interval varied วิธีคือนับจำนวณสัญญาณใน 6 seconds โดยอาศัย 3-second vertical marks บนtracing แล้วคูณด้วย 20 หรือนับแค่ใน 3 seconds (15 ช่องเล็กใน standard speed 25mm/s) กรณีที่ regular แต่ช้า
 
2. Box counting ใช้ในกรณีทั่วๆไปเพื่อประเมินอัตราเร็วอย่างคร่าวๆ เหมาะในกรณีที่regular และไม่เร็วหรือช้จนเกินไป vertical grid marking ใน EKG มีทั้งเส้นหนาและบาง เส้นบางจะห่างกัน 1mm เป็นความกว้างของ 1 ช่องเล็ก ในขณะที่เส้นหนาจะเป็น 5mm ซึ่งเป็นความกว้างของ 1 ช่องใหญ่ซึ่งแสดงถึงระยะ 0.04 sec และ 0.20 sec ในกรณีที่ใช้ standard paper speed 25mm/s >>> ECG grid <<< วิธีการนั้นง่ายมากก็คือ rate = 300/N or 1500/n  ; N=จำนวนช่องใหญ่ระหว่างสัญญาณสองตัว, n=จำนวนช่องเล็กระหว่างสัญญาณสองตัว 300 และ 1500 มาจากใน 1 นาทีมี 300 ช่องใหญ่ (0.20x300) และ 1500 ช่องเล็ก (0.04x1500) ตามลำดับ 300/N ในตำราบางเล่มก็จะให้จำเป็น series ของตัวเลขไปเลยที่หารด้วยค่า N = 1,2,3,4,5,... เป็น 300,150,100,75,60,.... เป็นต้น
 
3. RR-interval ในกรณีที่ต้องการค่าที่แม่นยำ หรือคำนวณความเร็วของกลุ่มสัญญาณย่อย วิธีก็คือ rate = 60/RR(sec) ในการใช้ box counting หรือ RR interval ต้องดู paper speed เสมอ มาตรฐานทั้ง bedside และ telemetry ตั้งไว้ที่ 25mm/s หากเร็วกว่านี้เช่น 50mm/s (2x) ให้คำนวณตามหลักการเดิมเพียงแต่หลังจากได้ค่าความเร็วแล้วให้คูณด้วยจำนวนเท ่าของ paper speed  
 
ไม่มีวิธีอ่านความเร็วใดๆตายตัวขึ้นกับสถาณการณ์และรูปแบบของสัญญาณ บางคนอาจจะบอกว่าดูที่เครื่องมันอ่านมาก็ได้ง่ายดีจบ แต่เชื่อเถอะครับว่าให้ฝึกการอ่านด้วยตาตัวเองดีกว่า หากดูและฝึกการคำนวณจนชำนาญแล้วเพียงแค่เห็นผ่านตาก็รู้สึกได้ว่ามันวิ่งด้ว ยความเร็วขนาดไหน เช่นสัญญาณเฉพาะแค่ 3 ตัวนี้เร็วเท่าไหร่หรือ atrial rate ประมาณ flutter/tachycardic range เป็นต้น

ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ

ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3181  
   
98.155.250.*


« ความเห็นที่ #2 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 09:48:41 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

หัวข้อ 38120: อ่านEKG ขั้นที่ 2 (สำหรับผู้เริ่มต้น) 27 ก.พ. 2552
http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action= display;num=1235730901
 
ขั้นที่ 2: timing  
ไม่เหมือนการกินขนมเค้กที่เรามักจะเก็บสตรอเบอรี่ไว้กินตอนหลังๆเพราะมันอร่ อย แต่ผมเลือกที่จะอ่านส่วนที่อยากรู้ที่สุดก่อนเสมอเนื่องจากไม่ได้มีเวลาว่าง มากเหมือนมานั่งกินขนมเค้ก นั่นก็คือ "RR, PR, QRS, QT" อย่างน้อยที่สุด 5-10 วินาทีแรกของการอ่าน EKG ก็จะใช้กับ 2 ขั้นตอนแรกหรือค่าทั้งสี่นี้ ซึ่งก็คือชุดตัวเลขที่พิมพ์เอาไว้ที่หัว tracing ตอนรัน EKG ออกมานั่นเอง ถ้าจะเปรียบกับการมองหญิงซักคนหนุ่มๆแต่ละคนก็มองไม่เหมือนกันในปะแรกที่เห็ น (เปรียบเทียบแบบนี้เพราะเห็นว่าคนเข้ามาอ่านส่วนใหญ่เป็นผู้ชายอ่ะจะได้เห็น ภาพ) สำหรับผมๆดูที่ speed & timing ครับ (หมายถึง EKG นะครับไม่ใช่ผู้หญิง Grin)
 

 
1. PR วัดระยะจากจุดเริ่มต้นของ P waveถึงจุดเริ่ม QRS complex หาก identify P wave ได้การวัดระยะจากจุดเริ่มของ P wave ไม่ยากแต่จุดเริ่มของ QRS complex ต้องระวังเพราะในบาง leads ส่วนที่เป็น isoelectric baseline ต่อมาจาก PR segment อาจเป็นส่วนของ QRS complex แล้วก็ได้เนื่องจาก summation ของ initial QRS vectors สามรถตั้งฉากกับ leads นั้นๆพอดีทำให้ได้ระยะ PR interval ยาวกว่าจริงแนะนำให้ลองใช้วิธีเทียบกับหลายๆ leads tracing เดียวกัน .... PR interval บางคนอาจเข้าใจเอาไว้แค่ดู 1st degree AV block แต่ความจริงแล้ว PR เป็นตัวแทนของระยะเวลาการยิงสัญญาณจาก SA node ลงไปถึง distal Purkinje fibers เลยทีเดียว หรืออีกนัยนึงก็คือ conduction system เกือบทั้งแผง depolarized เรียบวุธก่อน begining of QRS complex เสียอีก การอ่าน PR interval จึงถือว่าสำคัญมากเปรียบเหมือนแกนของแผงวงจรไฟฟ้าเลยทีเดียว  ยกเว้นเพียง SA node นั้นยิงสัญญาณก่อนหน้าจุดเริ่มของ P wave เล็กน้อยก่อนที่จะส่งต่อไปถึงบริเวณ low right atrium ที่ติดกับ AV node ตั้งแต่ยังไม่หมด P wave เลยด้วยซ้ำ (PA interval ~ 25-45msec) สัญญาณผ่านจาก AV node เข้าไปถึง bundle of His (AH interval ~ 50-120msec) และต่อลงไป distal Purkinje fiber (HV interval ~ 35-45msec) จะเห็นว่า PR = PA + AH + HV แต่เนื่องจาก AH หรือเวลาที่สัญญาณผ่าน AV node กินเวลายาวนานที่สุด ทำให้เมื่อมี prolonged PR ก็ให้เราคิดถึง 1st degree AV block (AV conduction delay โดยไม่มี dropped beats) นั่นเอง แต่ต่อจากนี้ไปเมื่อเข้าใจมากขึ้นให้ลองคิดมากกว่านี้ขึ้นไปอีกขั้นนึง
1. prolonged PR (>0.20sec หรือ 1ช่องใหญ่/5ช่องเล็ก) ให้ดู QRS duration
- QRS > 0.12 sec ---> อาจจะมี infranodal block เช่น bundle/fascicular blocks ร่วมด้วยก็ได้โดยที่ AV conduction อาจจะปกติหรือเป็น combined
- QRS < 0.12 sec ---> คิดถึง intraatrial or AV nodal conduction delay (1st degree AV block)
2. shortened PR (<0.12sec)
- ในเด็กอาจอยู่ใน range 0.10-0.12 sec ได้นะครับในช่วง HR ปกติแต่ถ้าเร็วขึ้นกว่านี้อาจลดลงไปต่ำกว่า 0.10 เนื่องจาก rate-related shrotening of action potentials กรณีดังกล่าวนี้ก็เกิดขึ้นได้ใน adult เพียงแต่มันไม่หลุดจาก normal range เท่านั้นเองถ้าเป็นแค่ physiologic changes ผ่าน ANS มายัง AV node
- ให้ลองดู morphology + axis ของ P wave ว่าเป็น sinus P ? (วิธีดูอยู่ในขั้นถัดไปใจเย็นก่อนนะครับ) เพราะอาจเป็น shortened PR จาก ectopic foci ที่generate impulse อยู่ใกล้ๆ AV node ก็ได้
- rapid AV conduction (LGL syndrome) หรือ accessory pathway (uncommon)
 
2. QRS การวัดระยะ QRS duration อาจจะไม่ง่ายอย่างที่คิดเพราะต้องdefine จุดเริ่มอย่างที่บอกไปแล้วในตอนต้นกับจุดสิ้นสุดที่แยกออกจาก ST segment ซึ่งก็คือ J point ลำดับถัดไปคือการวัด intrinsicoid deflection ให้วัดจาก begining of QRS ไปที่ peak หรือ จุดเริ่ม downslope ของ R เป็นค่าที่แสดงถึงระยะเวลาเดินทางจาก distal Purkinje ที่ endocardium ไปยัง epicardium ค่าปกติของ RV < 0.035sec ใน V1/V2; LV < 0.045sec ใน V5/V6; late intrinsicoid เกิดได้ในกรณีที่มี intraventricular block หรือ ventricular enlargement ถ้าQRSแคบไม่ต้องกังวลอะไรแต่หากกว้างคือ >0.10-0.12 sec ให้ถามตัวเองในใจเป็นรีเฟล็กซ์เลยว่าสามารถเกิดได้จาก ... ?
a. ventricular origin พวกนี้มักไม่เห็น preceding P wave
b. delta wave ที่เห็นเป็น slurred upstroke จากกระแส 2 ส่วนซ้อนทับกันคืออันแรกวิ่งตัดเข้า AV node ทางaccessory pathway กับอันหลังที่ใช้เส้นทางปกติซึ่งพบได้ใน WPW หรือ preexcitation syndrome อื่นๆ
c. aberrancy ซึ่งเป็น intermittent intraventricular block ทำให้อาจเห็นเป็นแค่บาง beats หรือเป็นชุดสัญญาณ กลไกเกิดจากกระแสวิ่งมาถึง conduction system ใน ventricle ขณะที่ส่วนนึงยัง partial refractoryหรือไม่ full excitability ทำให้ต้องใช้เฉพาะ bundle ที่ recover แล้วไปก่อน (funcitonal block) สาเหตุที่เป็นเช่นนี้เช่น atrial premature beats หรือ heart rate ที่เร็วขึ้นเกิดเป็น rate-dependent bundle branch block สามารถเห็นได้ทั้ง RBBB/LBBB/fascicular block/IVCD configuration แต่เนื่องจาก right bundle มี longer refractory; configuration แบบ RBBB จึงพบได้บ่อยกว่า
d. paced ventricular rhythm ; vertical spike ก่อนหน้า QRS complex; typical จะเห็นเป็น LBBB เนื่องจาก electrode ฝังอยู่ที่ RV
e. intraventricular conduction delays ถ้าเห็น QRS >0.10-0.12sec ให้ประเมินดู configuration ว่าเป็น uni/bifascicular blocks แบบไหนและจำไว้เสมอว่าต้องเทียบกับ EKG ก่อนหน้านี้เสมอ
 
RBBB --> RSR' in V1,V2,aVR + deep broad S in I,aVL,V5,V6 + late intrinsicoid deflection in V1 (>0.035sec) /early intrinsicoid deflection in V6 (<0.045sec)
จาก delayed RV activation จากซ้ายมาขวาในตอนท้ายของ QRS complex เป็น unifascicular block มีผลกับ QRS duration น้อยกว่า LBBB; QRS 0.10-0.12 --> incomplete RBBB, > 0.12 complete RBBB
>>>  คลื๊กดูตัวอย่าง ECG  <<<
 
LBBB --> QS complex in V1,V2 + loss of Q/broad R in I,aVL,V5,V6 + loss of Q in I,V5,V6 + late intrinsicoid deflection in V6 (>0.045msec)
interventricular septum activated จาก right to left --> anteroinferior wall --> posterolateral wall
always pathological, MI, cardiomyopathy
>>>  คลื๊กดูตัวอย่าง ECG  <<<
 
IVCD -->ถ้า QRS > 0.10-0.12sec แต่ไม่เข้ากับ configuration แบบใดแบบนึง
 
LAFB --> LAD(> -45 to -60) small q in I,aVL + small r in II, III, aVF + late intrinsicoid deflection in aVL (>0.045 s) + increased QRS voltage in limb leads + QRS < 0.12sec
anterolateral MI, ostium primum ASD, structural heart diseases, isolated unifascicular block - more common
>>>  คลื๊กดูตัวอย่าง ECG  <<<
 
LPFB --> RAD (>+120), small r in I,aVL + small q in II, III, aVF + Late intrinsicoid deflection in aVF (>0.045 s) + increased QRS voltage in limb leads + QRS < 0.12sec + no evidence of RVH  
more collateral blood supply, extensive CAD, isolated unifascicular block - very rare (diagnosis of exclusion)
>>>  คลื๊กดูตัวอย่าง ECG  <<<
 
 
RBBB + LAFB ---> QRS > 0.12 + LAD(-45 to -120) + late prominent R' in V1, rS in II, III, aVF
more common than RBBB + LPFB, complete heart block ~ 10%
>>>  คลื๊กดูตัวอย่าง ECG  <<<
 
RBBB + LPFB ---> QRS > 0.12 + RAD(>+90) + rSR' in V1 + rS in I,aVL + no evidence of RVH
rare, highest chance of complete heart block
>>>  คลื๊กดูตัวอย่าง ECG  <<<
 
*criteria ของ LAFB/LAFB เป็นผลมาจากการใช้ fascicle ที่ไม่ได้ถูก block ใน early phase เท่านั้นเอง LAF (left+superior) กับ LPB (right+inferior)
** bundle/fascicular block หากสงสัยการเปรียบเทียบกับ previous EKG สำคัญมากนะครับเพราะการพบ new block ถือเป็น red flag เสมอ
 
3. QT วัดจากจุดเริ่มของ QRS ไปถึง ending ของ T wave(ใช้ส่วนที่ชันที่สุดของ downslope ตัดกับ isoelectric line) หรือ begining ของ U wave (ถ้ามี) หรือจุดเริ่มของ P wave ในกรณีที่ rate เร็วและ P ฝังอยู่ใน T wave หา lead ที่ชัดเจนเช่น aVL ลองเทียบกับหลายๆleads ให้นับค่าที่ชัดเจนและยาวที่สุด
corrected QT interval (QTc) เนื่องจาก heart rate แปรผกผันกับ QT interval ดังนั้นจึงต้องชดเชยด้วย HR ค่าปกติ varied ตามเพศและอายุ upper limit 440-460msec
QTc  =  QT/square root RR (Bazett's formula)
QTc  =  QT + 0.00175(ventricular rate - 60) (modified Bazett's formula)
Bazett's formula เก่าแก่มากคำนวณง่ายแต่มีปัญหาเรื่องของ over/under corrected value สำหรับเรื่อง QTd (QT dispersion) ยังไม่ต้องสนใจครับสำหรับการอ่านเบื้องต้น

ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ

ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3181  
   
98.155.250.*


« ความเห็นที่ #3 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 09:49:03 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

หัวข้อ 38536: อ่านEKG ขั้นที่ 3  (สำหรับผู้เริ่มต้น) 09 มี.ค. 2552
http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action= display;num=1236575596
 
ขั้นที่ 3: P wave
หลังจากอ่าน vital signs ของ EKG อย่าง RR, PR, QRS, QT แล้วขั้นต่อไปก็คือดูwave form ตัวแรก หรือ "P wave" สิ่งที่ผมต้องการรู้จากการอ่าน P ก็คือ sinus rhythm?, ถ้าไม่ impulse มาจากไหน?, AV dissociation?, L/R atrial abnormalites ? จะว่าไปแล้วอาจเป็นส่วนที่เร้าใจท้าทายที่สุดในการอ่าน EKG ก็ได้ มีเพื่อนผมบางคน(มีอายุแล้ว)มีความสุขกับการนั่งขุดหา P wave เล่นอยู่ได้เป็นเวลานานๆ แกบอกว่าเวลาทะเลาะหรือมีปัญหากับเมียภรรยา P wave ช่วยแกได้ หรือบางคนว่างๆไม่มีอะไรทำก็หยิบเอา EKG มาหา P wave เล่นซะงั้น ใครที่ลองฝึกขั้นตอนนี้ไปซักพักแล้วอาจเกิดอาการ"ติด" หรือ ไม่สามารถควบคุมร่างกายตัวเองได้ ..... - -"
 
ก่อนเข้าวิธีการอ่าน ขอทบทวนพื้นฐานเกี่ยวกับ P wave สำหรับผู้เริ่มต้น: P wave เป็น atrial depolarization wave form; เริ่มต้นจากupper right atrium depolarized ในทิศทางลงล่างซ้ายและชี้ไปข้างหน้าและต่อไปในทิศทางเดียวกันแต่ชี้ไปข้างหล ังใน left atrial free wall เมื่อเราดูสัญญาณจาก lead ที่ขนานไปกับ interatrial septum อย่าง lead II (long-axis) จะเห็น smooth contour postive deflection แต่กลับเห็นเป็น biphasic ใน lead ที่ตั้งฉากกับ interatrial septum อย่าง V1 (short-axis) ถ้าเราแบ่ง P wave เป็น 3 ส่วนเท่าๆกัน ส่วนแรกจะเป็น right atrial activation ส่วนสุดท้ายก็จะเป็น left atrial activation นั่นเอง
 
5 ขั้นตอนในการอ่าน P wave
 
1. หา P wave?
ถ้าง่ายก็ง่ายจะยากก็ยากเลยโดยเฉพาะใน tachyarrhythmia เพราะการ detect P signal นั้นต้องการเวลาพอสมควรจาก end of T ไปจนถึง beginning of QRS ในกรณีที่หาไม่เจอ(undetectable P wave) สามารถเกิดได้จากกรณีที่มี AF, SA block, severe hyperkalemia หรือ junctional ectopic tachycardia (JET)/nonparoxymal junction tachycardia (NPJT) ที่เกิดจาก enhanced automaticity มากกว่า reentry mechanism การหา P wave แนะนำให้หาที่ lead II กับ V1 หรือ long และ short axis นั่นเอง ขอยกเอาเทคนิคในการหา difficult-to-find P wave ของอ. Marriott มาแล้วกัน
- Bix rule: ถ้าเห็น P wave ชัดเจนอยู่ระหว่าง QRS 2 ตัวใน SVT ให้สงสัยไว้ก่อนว่ามี hidden P อยู่ใน QRS complex (ซึ่ง rule นี้มีจุดประสงค์เพื่อที่จะดึง P ที่ซ่อนอยู่ออกมาจาก QRS complex ด้วยขั้นตอนบางอย่างเช่น vagal maneuvers (แต่เราไม่จำเป็นต้องไปทำอย่างนั้นนะครับ แค่รู้ไว้ก็พอ)
- Haystack principle: อาจจะหาP waveได้ง่ายขึ้น ใน lead ที่มี QRS complex ขนาดเล็ก
- ในกรณีของ AVNRT/AVRT ลองเทียบกับ ECG ก่อนหน้าแล้วดูว่า morphology ของ R wave ใน V1 หรือ S wave ใน II,III,aVF เปลี่ยนไปมั๊ยเพราะ P wave อาจจะฝังอยู่ใน QRS เห็นเป็น R' ใน V1 หรือ small terminal S ใน II,III,aVF
 
2. L/R atrial abnormalities (LAA/RAA)?
ให้เรียก abnormalities แทนที่จะเป็น enlargment เพราะ atrial conduction delay สามารถเกิดได้ใน normal-sized chamber ส่วนนี้ไม่ต้องสนใจมากก็ได้โดยเฉพาะถ้ามี echo แต่เอามาไว้ข้อสองเพราะเรามองหา P ที่ II กับ V1 อยู่แล้วก็ดูไปเลยไม่ต้องเสียเวลา
LAA:  
lead II >120msec duration +/- humped or notched ("P mitrale" ชื่อนี้มาจาก first description ใน rheumatic mitral stenosis)
lead V1 --> negative phase > 60msec or > 1mV in depth
RAA:
lead II amplitude > 2.5mV
lead V1 initial positive deflection: duration(msec) x amplitude(mV) > 60 msec-mV
 
3. sinus rhythm?
เวลาที่เครื่องอ่านออกมาว่า sinus rhythm ไม่ได้หมายความว่าแค่ identify P wave ได้และสัมพันธ์กับ QRS complex ที่ตามมาเท่านั้น แต่ต้องมี P wave axis ที่อยู่ในช่วงปกติ +0 - +75 (อาจให้ได้ถึง +90)บ่งชี้ว่า impulse generated มาจาก SA node ถ้าดูที่หัว EKG จะสังเกตว่ามีค่า P-QRS-T axis ในตัวเขทั้งสามตัวนั้นตัวเลขแรกคือค่าแกนของ P wave นั่นเอง อ่านจากตัวเลขก็ได้หรือดูด้วยตัวเองก็คือsinus P นั้นจะ ...  
- positive in I,II,aVF  
- negative in aVR
(วิธีจำง่ายๆก็ one,two,forward,reverse(I,II,aVF,aVR) ... one,two,forward,reverse..., one,two,forward,reverse  เพื่อช่วยจำ ... ช่วยบ้างมั๊ยเนี่ย - -" )
 
4. ถ้าไม่ใช่ sinus P?
แล้วเป็นอะไร? 2อย่างที่คิดถึงคือ retrograde P wave ที่พบใน AVNRT/AVRT/NPJT หรือ ectopic atrial foci; ทั้ง morphology และ axis จะแตกต่างจาก sinus P ในกรณีที่เป็น ectopic atrial foci แทรกใน sinus rhythm สามารถใช้ morphology และ axis ที่แตกต่างจากช่วยบอกว่าตัวไหนเป็น atrial premature beat (APB) ตัวไหนเป็น sinus; APB สามรถ conduct normal QRS หรือมี aberrant conduction หรือ blocked; สำหรับ retrograde P ดูได้จาก axis ที่ตรงข้ามกับ sinus เนื่องจากมีทิศทางชี้ inferior-to-superior มาจาก AV node: (-) in II,III,aVF (+) in V1, ส่วนใน lead I กับ aVR อาจจะ varies ได้
 
5. similar P wave throughout? / AV dissociation?
ดูว่า P ที่เห็นในrhythm strip มี morphology และ axis เหมือนกันตลอด? ถ้าไม่ อาจจะเป็น wandering atrial pacemaker หรือ multifocal atrial tachycardia  
จากนั้นก็ดูว่ามี dissociation ของ P กับ QRS (atrial และ ventricular depolarization) รึเปล่า? ซึ่งสามารถเกิดได้จาก complete heart block, AV dissociation จากสาเหตุอื่นๆ, ventricular parasystole หรือ VT เป็นต้น

ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ

ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3181  
   
98.155.250.*


« ความเห็นที่ #4 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 09:49:47 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

หัวข้อ 39272: อ่านEKG ขั้นที่4 (สำหรับผู้เริ่มต้น) 26 มี.ค. 2552
http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action= display;num=1238065905
 
ขั้นที่4: rhythm step ถัดมาที่ผมอ่านคือ "rhythm" ขั้นนี้ต้องยอมรับว่าขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความรู้พื้นฐานของแต่ละคนด้วย  ผมก็เลยพยายามรวบรวมขั้นตอนการวิเคราะห์ออกมาเป็นส่วนๆเพื่อให้เป็นระบบมากข ึ้น rhythm พวกนี้ส่วนใหญ่แล้วถ้าเห็นก็มักจะรู้ทันทีว่าเป็น rhythm แบบไหน (immediate recognition) แต่ในกรณีที่ไม่ตรงไปตรงมาหรือไม่มั่นใจการfollow ตามstep ไปทีละขั้นๆก็จะทำให้ไม่หลงได้ง่ายๆ ผมแบ่งเอาไว้เป็น 2 step หลักๆ สำหรับstepที่ 2 ข้ามไปก็ได้เพราะอาจจะซับซ้อนเกินไปสำหรับผู้เริ่มต้นเช่นนศพ.หรือพชท. แต่ผมเขียนเอาไว้โดยไม่ขอลงรายละเอียดเพื่อให้เป็นแนวคิดเท่านั้น แต่ถ้าสนใจรายละเอียดของส่วนนี้ เอาไว้ถ้ามีโอกาสได้มาเจอกันเช่นกลับเข้ามาเทรนหรือทำงานที่เดียวกัน
 

 
 
step 1 "identify the rhythm"
 
1. HR < 100; RR > 0.6sec
 
a. QRS กว้างหรือแคบ ? (มากกว่าหรือน้อยกว่า 0.12sec)
 
* ถ้าเห็น QRS ตัวกว้างๆ (>0.12sec)  
 
อันดับถัดไป หา P wave !
 
** ถ้าเจอ P ไม่ว่าจะเป็น sinus หรือไม่ คิดไว้ก่อน ---> SVT or sinus w/ aberrancy or preexisting IVCD
 
** ถ้าหาP ไม่เจอ กลับมาดู rate ว่าที่ < 100 มันช้าแค่ไหน ?
 
60-100 ---> accelerated Idioventricular rhythm
 
<60 --->  idioventricular rhythm
 
* ถ้า QRS ตัวแคบๆ < 3 ช่องเล็ก
 
ดูที่ R-R interval ว่า regular ?
 
** ถ้า regular ดี อันดับถัดไปหา P wave ให้เจอ
 
*** ถ้าเจอ P wave ก็ให้ดูว่าเป็น sinus?  
 
sinus P --->  normal sinus rhythm, sinus bradycardia (<60)
 
non-sinus P --->  ectopic atrial/low atrial rhythm
 
*** ถ้าไม่มี P เลยดูที่ rate เช่นเดิม
 
<60  --->  junctional rhythm
 
60-100 (120)  --->  accelerated junctional rhythm
 
*** ถ้าไม่เห็น P แต่เห็นเหมือนเป็นฟันเลื่อย (เอาที่แน่ๆว่าไม่ใช่ artifact หรือ jagged baseline)  ---->  A-flutter with 4:1 block (common)
 
** ถ้า RR-interval ไม่ regular
 
อย่างแรกเลยถามตัวเองดูว่า sawtooth baseline ? A-flutter with variable degree of AV block  oscillation baseline ? AF with slow ventricular response
 
ถ้า baseline ดูโอเคดีคราวนี้ต้องมาคิดดูว่าอะไรทำให้ RR มันไม่สม่ำเสมอ
 
1. จากข้างบนสุด SA node มันยิงสัญญาณออกมาไม่สม่ำเสมอเอง(จากสาเหตุอะไรก็ช่างหัวมันก่อน) แต่ข้างล่างเค้าปกติกันดี  
 
--> ถ้าแบบนี้ต้องเห็น sinus p ชัดเจน PR interval สม่ำเมอดีแต่ ถ้าวัดระยะ PP interval แล้วมัน varied > 4 ช่องเล็ก sinus arrhythmia
 
2. SA node ปกติแต่ดันมีเพื่อนบ้านแย่งปล่อยสัญญาณด้วย  
 
--> เห็น p wave แต่ morphology มันไม่เหมือนกัน  wandering atrial pacemaker
 
3. มี block ที่ AV node 2nd degree (type I, type II) or 3rd degree
 
--> P:QRS ratio ทั้งแถบ > 1 (ดู lead II ที่ run ยาวๆ) + ลักษณะของ AV block
 
4. ข้างล่างแย่งยิงสัญญาณด้วย junctional premature beat
 
--> P:QRS < 1
 
 
 
2. คราวนี้มาดูในกรณี HR > 100 กันบ้างครับ
 
เช่นเดิมดูขนาด QRS
 
* ถ้า QRS มากกว่า 3 ช่องเล็ก  
---> VT/VF (until proven otherwise), SVT with aberrant conduction
 
(แยกสองอันนี้ออกจากกันอาจจะยากซักหน่อย ขอไม่พูดถึงละกัน ถ้ายังมีคนจำได้ ผมเคยเขียนวิธีแยก rhythm ทั้งสองนี้คร่าวๆเอาไว้ครั้งนึงตอน "Ashman Phenomenon")
 
* ถ้า QRS แคบ  
 
คำถามต่อไปคือ RR regular ?
 
** ถ้า irregular --->  ดูที่ baseline ว่ามี sawtooth หรือ fib wave หรือไม่ AF or A-flutter
     --->  ถ้าเห็น p wave แต่ต่าง morphology กัน mutifocal atrial tachycardia
     --->  หากไม่เข้ากับกรณีด้านบนอาจเป็นจาก variable degree AV block หรือ PAC
 
** ถ้า regular  --->  sawtooth A flutter  (สังเกตว่า flutter มีได้ทั้ง regualr และ irregular)
     --->  หา p wave ไม่เจอ junctional tachycardia, AVNRT
     --->  หากเห็น p wave ให้ดูดีๆครับว่าเป็น sinus p wave ?  sinus tachycardia ถ้าไม่  ก็จะเป็น SVT ให้ดูระยะระหว่าง p wave กับ R ตัวก่อนหน้าว่ามากกว่าหรือน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ RR interval (หรือพูดอีกอย่างก็คือ RP > หรือ < PR นั่นเอง) หากว่าน้อยกว่าจะเป็น "short R-P" หากยาวกว่าก็จะเป็น "long R-P" สำหรับพชท.พี่ว่าแค่บอกได้ว่าเป็น short หรือ long ก็ถือว่าเหนือแล้ว
 
short RP ---> atrial tachycardia with first degree AV block, orthodromic AVRT, AVNRT (typical), junctional tachycardia with 1:1 retrograde atrial activation
 
long RP ---> atypical AVNRT หรือ atrial tachycardia
 
การแยกชนิดของ rhythm แต่ละชนิดของ SVT ผมขอไม่พูดถึงแล้วกัน  
 
 
step 2: ถ้าไม่สามารถapprach ตามstepแรกได้ ต้องลงมาดูในรายละเอียดว่าเกิดจาก
 
"pause" from?
 
1. nonconducted PAC
2. type I/II second degree SA block
3. sick sinus
4. concealed conduction จาก incomplete penetration of AV node by 5. sinus impulse
6. second degree AV block (mobitz I/II)
7. concealed junctional extrasystoles จะแทรกอยู่ระหว่าง sinus beats แต่ไม่เห็น จะยืด PR interval จนกระทั่ง dropped beat (nonconducted sinus P)
8. pacemaker sensing T wave
 
 
"group beating" from?
 
1. recurrent bursts of SVT/VT
2. interpolated extrasystole
3. SVT with Wenckebach periods
4. AFL 2:1 with Wenkebach periods
 
 
"premature beats" from?
 
1. atrial/ventricular extrasystoles
2. parasystole
3. capture beats
4. reciprocal beats
5. AV block + supernormal conduction
 
 
"chaotic" from?
 
1. AFL with variable degree AV conduction
2. MAT
3. AF
4. mixed ventricular rhythms
5. multifocal extrasystoles

ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ

ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3181  
   
98.155.250.*


« ความเห็นที่ #5 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 09:50:05 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

หัวข้อ 42613: อ่านEKG ขั้นที่5 (สำหรับผู้เริ่มต้น) 19 มิ.ย. 2552
http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action= display;num=1245384491
 
 
ขั้นที่5: LVH
 
เนื่องจาก accuracy ของ Echocardiogram ขั้นตอนนี้หลายคนก็ไม่ค่อยอ่านกันแล้ว แต่ถือยังจำเป็น ในกรณีที่ไม่มี Echo หรือส่งมาทำ Echo ได้ลำบากเช่นในรพ.เล็กๆ การใช้ ECG 12 leads ประเมิน LVH อย่างกรณีคนไข้ความดันโลหิตสูง เพื่อประเมิน target organ damage ถือว่ามีประโยชน์มากในการตัดสินการรักษาหรือปรับยา
 
part นี้ส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของการคำนวณและจดจำ criteria ต่างๆ อ่านไว้รู้ไว้พอเป็นแนวทางก็พอครับ คือถ้าได้ยินก็ไม่งง (แต่ห้ามเอาไปใช้อัดนศพ.หรือเรสิเด้นท์)
 

 
1. Sokolow and Lyon (1949)
--> best known of all criteria
--> 4 criteria proposed แต่ที่ใช้จริงๆก็คือ
S in V1 + maximum R in V5 or V6  > or = 3.5mV
(Am Heart J 1949;37:161-86)
 
ในปี 2004 Alfakih et al. proposed revised criteria เพื่อเพิ่ม specificity
S in V1 + maximum R in V5 or V6  > or = 3.8mV(men) 3.4mV(women)
(Hypertension 2004;44:175-95)
 
 
2. Cornell Index (1987)
R in aVL + S in V3 > 2.8mV(men)  2.0mV(women)
(JACC 1985;6:572-80)
 
 
3. Cornell product (2000)
เพื่อความแม่นยำมากขึ้น ให้ใกล้เคียงกับ M-mode echo มากขึ้น จึงมีการเสนอให้ใช้ Cornell product equation หรือ estimated LV mass เหมือนที่ใช้ follow up คนไข้ใน LIFE trial แต่ไม่ได้รับความนิยมเหมือน Sokolow-Lyon หรือ Romhilt-Estes  
 
In men: LV mass (gram) = 0.026 x (R in aVL + S in V3 หน่วยเป็น mV) + 1.25 * Weight(kg) + 34.4  
 
In women: LV mass (gram) = 0.020 x (R in aVL + S in V3 หน่วยเป็น mV) + 1.12 * Weight(kg) + 36.2
(J Electrocardiol 2000;33:205-18 )  
 
ได้ค่าเท่าไหร่หารด้วย body surface area (normal < 131 in men and < 108 in women)  
 
 
4. Romhilt Estes Criteria (1968 )
"3 points" if ...
Any limb-lead R or S > or = 2.0mV
or S in V1/V2 > or = 3.0mV
or R in V5 or R in V6 > or = 3.0mV
 
"3 points" if ...
LV strain pattern (ST-T changes) and not on dig
 
"1 point" if ...
LV strain pattern (ST-T changes) and on dig
 
"3 points" if ...
terminal P wave product (ampitude x duration) in V1 > 4mV-ms
 
"2 points" if ...
LAD > or = 30 degree
 
"1 point" if ...
QRS > or = 90msec
 
"1 point" if ...
intrinsicoid deflection V5 or V6 > or = 50msec
 
total score 5+ = definite LVH
total score 4  = probable LVH
(Am Heart J 1968;75:752-8 )
 
*** ผมแนะนำ Sokolow-Lyon หรือ Cornell voltage หากมีอันใดอันหนึ่งให้เช็ค ST-T changes แบบ strain pattern ใน V5,V6, I or aVL แต่ถ้าต้องการความแม่นยำสูงๆ แนะนำ Romhilt-Estes และระบุทุกครั้งโดยเฉพาะในรร.แพทย์ว่าใช้ index/scoring system ตัวไหนมาอ่าน LVH
 
ไม่แนะนำให้อ่าน RVH จาก ECG criteria ไม่ว่าจะเป็น Type A-C ของ Chou หรือ suggetive findings ของ biventricular hypertrophy อะไรก็แล้วแต่ หากสงสัยRVH ให้ดูจาก clinical และส่ง echocardiogram

ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ

ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3181  
   
98.155.250.*


« ความเห็นที่ #6 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 10:40:28 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ ลบข้อความนี้

ง่ายจัง Sweat
ส่งโดย: unchi_kun Email     112.142.150.*


« ความเห็นที่ #7 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 10:47:40 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

on 07/13/09 เวลา 10:40:28, unchi_kun wrote:
ง่ายจัง Sweat

teeth เห็นล่วย ง่ายจัง ปู่ teeth

อิติปิโสวิเสเสอิอิเสเสพุทธะนาเมอิอิเมนาพุทธะตังโสอิอิโสตังพุทธะปิติอิ
http://jarun.org/v6/th/home.html <---- ศรัทธาศีลห้า ใจกล้าศีลแปด อาจหาญศีลสิบ--
ส่งโดย: Eagle :  ม นุ ส ส ภู มิ ..zzZZ male
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 21859  
   
124.121.237.*


« ความเห็นที่ #8 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 12:20:01 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

Grin Grin Grin
 
 
เค้าก็กะๆเอาบางครั้งอะ....อายจุง   Grin





ส่งโดย: เหมียว เหมียว
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 23275  
   
118.172.252.*


« ความเห็นที่ #9 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 13:07:22 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

เขียนหนังสือขายไหมคะปู่
พูดจิงๆนะ  Smiley

Great Power Comes Great Responsibility - Spider Man2 ^_^
ส่งโดย: Golden_fish female
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 2257   Email
   
118.175.144.48 fwd for 192.168.123.*


« ความเห็นที่ #10 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 14:05:24 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ ลบข้อความนี้

เอิ้ว...กว่าจะอ่านจบ...มึนตึ้บ Shocked Shocked
ส่งโดย: เหมียวขนยุ่ง Email     124.121.213.*


« ความเห็นที่ #11 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 15:38:46 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

ของผมถ้า lead I บวก, lead aVF ลบ  
จะมาดู lead II ต่ออ่ะ
ุ้ถ้าเป็นบวก ก็ normal axis
ถ้าเป็นลบ ก็ LAD
 
ไม่รู้ถูกป่าว ดูจาก hexaxial diagram เอาอ่ะ
 
ปล. ไม่เคยอ่าน Dubin เหมือนกัน
ตอนกลับมาเทรนจะโดนกินหัวไม๊เนี่ย >___<"
ส่งโดย: kinch male
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 518  
   
118.173.243.173 fwd for 192.168.1.*


« ความเห็นที่ #12 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 16:25:21 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

ขอบคุณครับ รอกระทู้รวมอยู่พอดีขอรับ  
 
ผมว่าเขียนเสร็จแล้ว ลง block ด้วยจะดีมากๆเลยครับ จะได้ตามไปดูต่อได้  
 
ปล. blog นี่หว่าไม่ใช่ block
« แก้ไขครั้งสุดท้ายเมื่อ: 07/13/09 เวลา 23:06:24 by หมอ shit »
ส่งโดย: หมอ shit male
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 4059   Email
   
58.181.143.61 fwd for 192.168.71.*


« ความเห็นที่ #13 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 18:10:58 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

on 07/13/09 เวลา 16:25:21, หมอ shit wrote:

ผมว่าเขียนเสร็จแล้ว ลง block ด้วยจะดีมากๆเลยครับ จะได้ตามไปดูต่อได้

 
blog ปู่ เข้าไงอ่ะครับ จะได้ไปเยี่ยมเยียนบ้าง  Grin Grin

สัญญาว่าวันนี้. . จะไม่ไร้สาระละ
ส่งโดย: Little_boy male
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 1101  
   
161.200.101.*


« ความเห็นที่ #14 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 22:43:29 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

เห็นด้วยคับ อยากให้ปู่เขียนหนังสือขายจังคร๊าบ Grin Grin Grin
ส่งโดย: zee
สถานะ: Newbie *
จำนวนความเห็น: 11  
   
119.42.84.*


« ความเห็นที่ #15 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 23:11:28 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

http://tar1412.multiply.com/blog
 
ขออนุญาตนะขอรับ  
 
อันนี้มีคำต้องห้าม http://tar1412.blogสปอต.com/
 
ทำไมถึงไม่แนะนำใช้ RVH criteria ล่ะขอรับ หรือว่า sensitivity ต่ำเกินไปครับ
« แก้ไขครั้งสุดท้ายเมื่อ: 07/14/09 เวลา 00:15:11 by หมอ shit »
ส่งโดย: หมอ shit male
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 4059   Email
   
58.181.143.61 fwd for 192.168.71.*


« ความเห็นที่ #16 เมื่อ: 07/14/09 เวลา 03:38:33 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

ขอบคุณครับ  Wink
ส่งโดย: ccu
สถานะ: Senior Member ****
จำนวนความเห็น: 266  
   
64.191.108.*


« ความเห็นที่ #17 เมื่อ: 07/14/09 เวลา 06:20:29 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

น่าปักหมุดนะเนี่ย
ส่งโดย: littlerock male
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 2477   Email
   
114.128.12.*


« ความเห็นที่ #18 เมื่อ: 07/14/09 เวลา 14:42:40 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

โห...  น้องสิบโท ไปเอา blogสปอต มาได้ไงเนี่ย  Grin
 
registre เอาไว้แต่ยังไม่ได้ทำอะไรไว้เลย
 
สำหรับ multiply.com ลองเข้าไปดู blog ที่ link นี้ดีกว่าครับ
http://tar1412.multiply.com/journal
 
เป็นกระทู้วิชาการรุ่นเก่ามากๆจาก TCC ลองแวะไปอ่านได้ครับ
 
ถ้ามีเวลาผมจะเข้าไป update เรื่อยๆ
 
วิธีอ่าน EKG อันนี้เขียนแบบสบายๆเหมือนรุ่นพี่จับมือสอนรุ่นน้องหน่ะครับ
ทั้งหมดเป็นเทคนิคที่ผมใช้อ่านเอง แต่ก็ต้องกั๊กบางส่วนที่ advaced ไปเหมือนกัน
เพราะน้องๆที่เข้ามาอ่านมีตั้งแต่นศพ.เลย พยายาม simplify หลักการอ่าน EKG ให้เข้าใจหลักการมากกว่าท่องจำ  Wink
 
ขอบคุณทุกคนที่สนใจติดตามครับ  

ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ

ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3181  
   
98.155.250.*


« ความเห็นที่ #19 เมื่อ: 07/14/09 เวลา 16:54:59 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

ขอบคุณครับ
ส่งโดย: it's not easy to be me
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 1368  
   
203.131.212.*


« ความเห็นที่ #20 เมื่อ: 07/15/09 เวลา 08:28:39 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

ขอบคุณครับ Grin

คติเตือนใจ:

1. เป็นแพทย์ไทยต้องอดทน สิบล้อชนต้องไม่ตาย.....

2. เลือกในสิ่งที่รัก

ประจักษ์ในเป้าหมาย

ค้นหาแรงบันดาลใจ

กัดไว้ไม่ปล่อยมัน


ดร. นิศรา การุณอุทัยศิริ
ส่งโดย: MK ลุยงานอย่างเดียว male
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 6793  
   
61.7.231.*


« ความเห็นที่ #21 เมื่อ: 01/29/15 เวลา 13:03:23 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

ไปขุดกระทู้มา เพิ่งอ่านจบ
 
มีประโยชน์มากครับ  Smiley
ส่งโดย: muji
สถานะ: Executive Member *****
จำนวนความเห็น: 3143  
   
1.46.206.*


« ความเห็นที่ #22 เมื่อ: 02/06/15 เวลา 13:46:42 » ตอบกลับพร้อมข้อความ แก้ไขข้อความ

เยี่ยมครับ Smiley

อ่านคนออก
บอกคนได้
ใช้คนเป็น....ครับ
ส่งโดย: ผมเอง male
สถานะ: Senior Member ****
จำนวนความเห็น: 374   Email
   
101.109.167.*


Page(s) : 1 


แจ้งลบกระทู้ แจ้งเมื่อมีคนตอบกระทู้นี้ แนะนำกระทู้นี้ Print



Reply this Topic reserved for registed member only. Register



  • ข้อความและรูปภาพที่ท่านเห็นส่วนใหญ่ ได้ถูกส่งมาจาก ทางบ้าน
    ทางเว็บไซต์ Thaiclinic.com ไม่ได้เป็นเจ้าของลิขสิทธิ์ของข้อความและรูปภาพที่ถูกส่งมา

  • ข้อความที่ท่านได้อ่าน เกิดจากการเขียนโดยสาธารณชนและส่งขึ้นมาแบบอัตโนมัติ
    เจ้าของเว็บไซต์ไม่รับผิดชอบต่อข้อความใดๆ ทั้งสิ้นเพราะไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นความจริงหรือชื่อผู้เขียนที่ได้เห็นคือชื่อจริง
    ผู้อ่านจึงควรใช้วิจารณญาณในการกลั่นกรอง

  • ถ้าท่านพบเห็นข้อความใดที่ขัดต่อกฎหมายและศีลธรรมหรือเป็นการกลั่นแกล้งเพื่อให้เกิดความเสียหาย ต่อบุคคล
    หรือหน่วยงานใด กรุณาส่ง email มาที่ webmaster@thaiclinic.com หรือ กดแจ้งที่ปุ่ม
    "แจ้งลบกระทู้"
    เพื่อให้ทีมงานทราบและทำการลบข้อความนั้นออกจากระบบต่อไป ขอขอบคุณทุกท่านที่ช่วยกันทำให้สังคมน่าอยู่ครับ

ThaiClinic.Com . All Rights Reserved.