« ความเห็นที่ #2 เมื่อ: 07/13/09 เวลา 09:48:41 » |
|
หัวข้อ 38120: อ่านEKG ขั้นที่ 2 (สำหรับผู้เริ่มต้น) 27 ก.พ. 2552 http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action= display;num=1235730901 ขั้นที่ 2: timing ไม่เหมือนการกินขนมเค้กที่เรามักจะเก็บสตรอเบอรี่ไว้กินตอนหลังๆเพราะมันอร่ อย แต่ผมเลือกที่จะอ่านส่วนที่อยากรู้ที่สุดก่อนเสมอเนื่องจากไม่ได้มีเวลาว่าง มากเหมือนมานั่งกินขนมเค้ก นั่นก็คือ "RR, PR, QRS, QT" อย่างน้อยที่สุด 5-10 วินาทีแรกของการอ่าน EKG ก็จะใช้กับ 2 ขั้นตอนแรกหรือค่าทั้งสี่นี้ ซึ่งก็คือชุดตัวเลขที่พิมพ์เอาไว้ที่หัว tracing ตอนรัน EKG ออกมานั่นเอง ถ้าจะเปรียบกับการมองหญิงซักคนหนุ่มๆแต่ละคนก็มองไม่เหมือนกันในปะแรกที่เห็ น (เปรียบเทียบแบบนี้เพราะเห็นว่าคนเข้ามาอ่านส่วนใหญ่เป็นผู้ชายอ่ะจะได้เห็น ภาพ) สำหรับผมๆดูที่ speed & timing ครับ (หมายถึง EKG นะครับไม่ใช่ผู้หญิง ) 1. PR วัดระยะจากจุดเริ่มต้นของ P waveถึงจุดเริ่ม QRS complex หาก identify P wave ได้การวัดระยะจากจุดเริ่มของ P wave ไม่ยากแต่จุดเริ่มของ QRS complex ต้องระวังเพราะในบาง leads ส่วนที่เป็น isoelectric baseline ต่อมาจาก PR segment อาจเป็นส่วนของ QRS complex แล้วก็ได้เนื่องจาก summation ของ initial QRS vectors สามรถตั้งฉากกับ leads นั้นๆพอดีทำให้ได้ระยะ PR interval ยาวกว่าจริงแนะนำให้ลองใช้วิธีเทียบกับหลายๆ leads tracing เดียวกัน .... PR interval บางคนอาจเข้าใจเอาไว้แค่ดู 1st degree AV block แต่ความจริงแล้ว PR เป็นตัวแทนของระยะเวลาการยิงสัญญาณจาก SA node ลงไปถึง distal Purkinje fibers เลยทีเดียว หรืออีกนัยนึงก็คือ conduction system เกือบทั้งแผง depolarized เรียบวุธก่อน begining of QRS complex เสียอีก การอ่าน PR interval จึงถือว่าสำคัญมากเปรียบเหมือนแกนของแผงวงจรไฟฟ้าเลยทีเดียว ยกเว้นเพียง SA node นั้นยิงสัญญาณก่อนหน้าจุดเริ่มของ P wave เล็กน้อยก่อนที่จะส่งต่อไปถึงบริเวณ low right atrium ที่ติดกับ AV node ตั้งแต่ยังไม่หมด P wave เลยด้วยซ้ำ (PA interval ~ 25-45msec) สัญญาณผ่านจาก AV node เข้าไปถึง bundle of His (AH interval ~ 50-120msec) และต่อลงไป distal Purkinje fiber (HV interval ~ 35-45msec) จะเห็นว่า PR = PA + AH + HV แต่เนื่องจาก AH หรือเวลาที่สัญญาณผ่าน AV node กินเวลายาวนานที่สุด ทำให้เมื่อมี prolonged PR ก็ให้เราคิดถึง 1st degree AV block (AV conduction delay โดยไม่มี dropped beats) นั่นเอง แต่ต่อจากนี้ไปเมื่อเข้าใจมากขึ้นให้ลองคิดมากกว่านี้ขึ้นไปอีกขั้นนึง 1. prolonged PR (>0.20sec หรือ 1ช่องใหญ่/5ช่องเล็ก) ให้ดู QRS duration - QRS > 0.12 sec ---> อาจจะมี infranodal block เช่น bundle/fascicular blocks ร่วมด้วยก็ได้โดยที่ AV conduction อาจจะปกติหรือเป็น combined - QRS < 0.12 sec ---> คิดถึง intraatrial or AV nodal conduction delay (1st degree AV block) 2. shortened PR (<0.12sec) - ในเด็กอาจอยู่ใน range 0.10-0.12 sec ได้นะครับในช่วง HR ปกติแต่ถ้าเร็วขึ้นกว่านี้อาจลดลงไปต่ำกว่า 0.10 เนื่องจาก rate-related shrotening of action potentials กรณีดังกล่าวนี้ก็เกิดขึ้นได้ใน adult เพียงแต่มันไม่หลุดจาก normal range เท่านั้นเองถ้าเป็นแค่ physiologic changes ผ่าน ANS มายัง AV node - ให้ลองดู morphology + axis ของ P wave ว่าเป็น sinus P ? (วิธีดูอยู่ในขั้นถัดไปใจเย็นก่อนนะครับ) เพราะอาจเป็น shortened PR จาก ectopic foci ที่generate impulse อยู่ใกล้ๆ AV node ก็ได้ - rapid AV conduction (LGL syndrome) หรือ accessory pathway (uncommon) 2. QRS การวัดระยะ QRS duration อาจจะไม่ง่ายอย่างที่คิดเพราะต้องdefine จุดเริ่มอย่างที่บอกไปแล้วในตอนต้นกับจุดสิ้นสุดที่แยกออกจาก ST segment ซึ่งก็คือ J point ลำดับถัดไปคือการวัด intrinsicoid deflection ให้วัดจาก begining of QRS ไปที่ peak หรือ จุดเริ่ม downslope ของ R เป็นค่าที่แสดงถึงระยะเวลาเดินทางจาก distal Purkinje ที่ endocardium ไปยัง epicardium ค่าปกติของ RV < 0.035sec ใน V1/V2; LV < 0.045sec ใน V5/V6; late intrinsicoid เกิดได้ในกรณีที่มี intraventricular block หรือ ventricular enlargement ถ้าQRSแคบไม่ต้องกังวลอะไรแต่หากกว้างคือ >0.10-0.12 sec ให้ถามตัวเองในใจเป็นรีเฟล็กซ์เลยว่าสามารถเกิดได้จาก ... ? a. ventricular origin พวกนี้มักไม่เห็น preceding P wave b. delta wave ที่เห็นเป็น slurred upstroke จากกระแส 2 ส่วนซ้อนทับกันคืออันแรกวิ่งตัดเข้า AV node ทางaccessory pathway กับอันหลังที่ใช้เส้นทางปกติซึ่งพบได้ใน WPW หรือ preexcitation syndrome อื่นๆ c. aberrancy ซึ่งเป็น intermittent intraventricular block ทำให้อาจเห็นเป็นแค่บาง beats หรือเป็นชุดสัญญาณ กลไกเกิดจากกระแสวิ่งมาถึง conduction system ใน ventricle ขณะที่ส่วนนึงยัง partial refractoryหรือไม่ full excitability ทำให้ต้องใช้เฉพาะ bundle ที่ recover แล้วไปก่อน (funcitonal block) สาเหตุที่เป็นเช่นนี้เช่น atrial premature beats หรือ heart rate ที่เร็วขึ้นเกิดเป็น rate-dependent bundle branch block สามารถเห็นได้ทั้ง RBBB/LBBB/fascicular block/IVCD configuration แต่เนื่องจาก right bundle มี longer refractory; configuration แบบ RBBB จึงพบได้บ่อยกว่า d. paced ventricular rhythm ; vertical spike ก่อนหน้า QRS complex; typical จะเห็นเป็น LBBB เนื่องจาก electrode ฝังอยู่ที่ RV e. intraventricular conduction delays ถ้าเห็น QRS >0.10-0.12sec ให้ประเมินดู configuration ว่าเป็น uni/bifascicular blocks แบบไหนและจำไว้เสมอว่าต้องเทียบกับ EKG ก่อนหน้านี้เสมอ RBBB --> RSR' in V1,V2,aVR + deep broad S in I,aVL,V5,V6 + late intrinsicoid deflection in V1 (>0.035sec) /early intrinsicoid deflection in V6 (<0.045sec) จาก delayed RV activation จากซ้ายมาขวาในตอนท้ายของ QRS complex เป็น unifascicular block มีผลกับ QRS duration น้อยกว่า LBBB; QRS 0.10-0.12 --> incomplete RBBB, > 0.12 complete RBBB >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<< LBBB --> QS complex in V1,V2 + loss of Q/broad R in I,aVL,V5,V6 + loss of Q in I,V5,V6 + late intrinsicoid deflection in V6 (>0.045msec) interventricular septum activated จาก right to left --> anteroinferior wall --> posterolateral wall always pathological, MI, cardiomyopathy >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<< IVCD -->ถ้า QRS > 0.10-0.12sec แต่ไม่เข้ากับ configuration แบบใดแบบนึง LAFB --> LAD(> -45 to -60) small q in I,aVL + small r in II, III, aVF + late intrinsicoid deflection in aVL (>0.045 s) + increased QRS voltage in limb leads + QRS < 0.12sec anterolateral MI, ostium primum ASD, structural heart diseases, isolated unifascicular block - more common >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<< LPFB --> RAD (>+120), small r in I,aVL + small q in II, III, aVF + Late intrinsicoid deflection in aVF (>0.045 s) + increased QRS voltage in limb leads + QRS < 0.12sec + no evidence of RVH more collateral blood supply, extensive CAD, isolated unifascicular block - very rare (diagnosis of exclusion) >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<< RBBB + LAFB ---> QRS > 0.12 + LAD(-45 to -120) + late prominent R' in V1, rS in II, III, aVF more common than RBBB + LPFB, complete heart block ~ 10% >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<< RBBB + LPFB ---> QRS > 0.12 + RAD(>+90) + rSR' in V1 + rS in I,aVL + no evidence of RVH rare, highest chance of complete heart block >>> คลื๊กดูตัวอย่าง ECG <<< *criteria ของ LAFB/LAFB เป็นผลมาจากการใช้ fascicle ที่ไม่ได้ถูก block ใน early phase เท่านั้นเอง LAF (left+superior) กับ LPB (right+inferior) ** bundle/fascicular block หากสงสัยการเปรียบเทียบกับ previous EKG สำคัญมากนะครับเพราะการพบ new block ถือเป็น red flag เสมอ 3. QT วัดจากจุดเริ่มของ QRS ไปถึง ending ของ T wave(ใช้ส่วนที่ชันที่สุดของ downslope ตัดกับ isoelectric line) หรือ begining ของ U wave (ถ้ามี) หรือจุดเริ่มของ P wave ในกรณีที่ rate เร็วและ P ฝังอยู่ใน T wave หา lead ที่ชัดเจนเช่น aVL ลองเทียบกับหลายๆleads ให้นับค่าที่ชัดเจนและยาวที่สุด corrected QT interval (QTc) เนื่องจาก heart rate แปรผกผันกับ QT interval ดังนั้นจึงต้องชดเชยด้วย HR ค่าปกติ varied ตามเพศและอายุ upper limit 440-460msec QTc = QT/square root RR (Bazett's formula) QTc = QT + 0.00175(ventricular rate - 60) (modified Bazett's formula) Bazett's formula เก่าแก่มากคำนวณง่ายแต่มีปัญหาเรื่องของ over/under corrected value สำหรับเรื่อง QTd (QT dispersion) ยังไม่ต้องสนใจครับสำหรับการอ่านเบื้องต้น
|
|
ก็เพราะเธอคือลมหายใจ เธอคือทุกสิ่ง ... จะให้ทิ้งอะไรก็ยอมทุกอย่าง ... จากนี้ ใจฉันจะมีแต่เธอ
|
ส่งโดย: 1412
สถานะ: Executive Member
จำนวนความเห็น: 3181
|
|
98.155.250.* |
|
|
|