|
Topic Summary
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/15/18 เวลา 17:26:12 |
คนไข้ มาด้วย cardiac arrestสงสัย pe ตอนนี้ ให้ ยาfibrinolysis ไป cprได้ rosc แต่ รพ ct ไม่ได้ ค่ะ
จะขอรีเฟอตามสิทธิ์ ต้น สังกัด บอกเตียงเต็ม
จะรักษา ต่อก็ไม่ได้ ทำไง ucept ไอเดียดี แต่ รพ ไม่พร้อม ไม่สน คนไข้แย่ จริงๆ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/15/18 เวลา 17:27:36 |
|
ก็ เข้าใจนะว่าเตียง เต็ม แต่ออกนโยบายมา ก็ ช่วยรับผิดชอบหน่อย
|
|
จากคุณ: megacure |
โพสเมื่อวันที่: 05/15/18 เวลา 19:00:08 |
payer คือ สปส. สปสช. กรมบัญชีกลาง หรือ ตัว สพฉ. สธ. ต้องเข้ามาบริหารจัดการระบบ refer ครับ ประเทศไทยระบบเละเทะมานานแล้วต้องให้บุคลากรหาที่ refer เอง
ประเทศพัฒนาแล้วหลายประเทศมีระบบจัดการการ refer ที่ดี ไม่ต้องมานั่งไล่โทรทีละโรงพยาบาล มีศูนย์ refer update status แต่ละโรงพยาบาลพร้อมระดับศักยภาพการดูแลเคส update กันรายชั่วโมง รายเวร
น่าเบื่อประเทศไทย คนในหอคอยงาช้างไม่เคยสนใจ เพราะเมื่อตอนป่วย ก็ใช้อิทธิพล เส้นสายหาเตียงใน รพ. ใหญ่ได้ง่าย
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/15/18 เวลา 21:00:40 |
|
สงสาร คนไข้ อะ
|
|
จากคุณ: Dr._Panya |
โพสเมื่อวันที่: 05/16/18 เวลา 09:23:27 |
เมื่อหลายๆๆๆๆๆ ปีก่อนตอนเป็นแพทย์อยู่ต่างจังหวัด...ก็มีเคสที่จำเป็นต้องส่งต่อผป. ต่อไปรพศ. ทางรพศ.ก็บอกว่าเตียงเต็ม (ซึ่งเค้าก็คงจะไม่โกหก ก็น่าจะเต็มจริงๆ โดยเฉพาะ Ward สูติฯ- ศัลย์- เมด. เพราะว่าเคยเห็นผป. แน่น/ ล้นตึกตลอดเวลา)
ทางผป. ก็จะตาย เราก็จะตายเหมือนกันครับ
ปัญหานี้คงจะเจอเรื่อยๆ และรุนแรงกว่าสมัย 20+ปีก่อนด้วย...เพราะอะไรเหรอครับ ก็เพราะว่ารักษาโดยใช้สิทธิบัตรทอง ต้องส่งต่อตาม สิทธิ/ เส้นทาง/ กรอบที่ถูกกำหนดไว้...ไม่สามารถไปรักษาตัวที่ตัวเอง/ ญาติอยากจะไปได้ แม้รพ. นั้นจะสะดวกกว่า/ พร้อมกว่า/ สะดวกกว่า ก็เถอะ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/16/18 เวลา 10:02:26 |
รีเฟอร์ไปตอนนี้
การรักษาจะต่างกันยังไงครับ
|
|
จากคุณ: ijoe |
โพสเมื่อวันที่: 05/16/18 เวลา 11:25:58 |
|
เจอบ่อยครับ ผมก็รักษา ตามมีตามเกิดไป (ร้องไห้เบาๆ)
|
|
จากคุณ: know555 |
โพสเมื่อวันที่: 05/16/18 เวลา 12:10:27 |
บอกคนไข้ไปตามตรงว่าเคสนี้เกินความสามารถเรานะ ทำเรื่องส่งตัวไปแล้วแต่เขาแจ้งว่าเตียงเต็ม ถามญาติไปเลยว่าคุณจะเอาไงต่อ จะอยู่รักษาต่อตามมีตามเกิดที่นี่มั้ย แล้วให้เซ็นเป็นรายลักษณ์อักษรมา จบ555 
|
|
จากคุณ: drclinic |
โพสเมื่อวันที่: 05/16/18 เวลา 15:46:56 |
ไม่โทรค่ะ เห็นหลายคนใช้เทคนิคนี้เลย
ไปให้ถึง ER เลย เขาก็ปฏิเสธไม่ได้ เตียงเต็มอย่างน้อยก็มีรถเข็นนอนไปก่อน
|
|
จากคุณ: Hippo |
โพสเมื่อวันที่: 05/16/18 เวลา 17:00:40 |
|
ตอนนี้รีเฟอร์นอก สป ไม่ได้อีกเพราะ ผอ.บอกไม่ตามจ่าย
|
|
จากคุณ: Hybrid VI |
โพสเมื่อวันที่: 05/16/18 เวลา 19:15:45 |
|
บอกคนไข้ refer ไปนอกสังกัด แต่ต้องตามจ่ายเอง เอาไหม
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 08:21:22 |
ถ้าไป อ่าน guildline pe คงจะรู้ ว่าcta ใช้ในการวินิจฉัย และมีผลในการตัดสินใจ การรักษา ต่อ ไม่ใช่ปล่อยผู้ป่วยไป วัน รอ ตายอีกรอบ เราปั้ม ขึ้น คงไข้มีโอกาส รอดชีวิต แต่ สิทธิ์ การรักษา รพ ต้นสกัด ปฎิเสธ ไม่ช่วยเขา อย่างนี้ จะให้ปั้ม ทำไมแต่แรก เหลือ ช่วย ขึ้นมา เพื่อ ให้ คนออกกฎuceptได้หน้า อย่างเดียวเหรอ ไม่ต้องรับผิดชอบลที่ตามมา เหรอ
ทำไทม ออก กฎucept มา ห้าม เก็บตัง แต่ จ่ายคืน รพ ไม่ครบที่รักษา ล่ะค่ะ ทำไม รีเฟอไม่รับล่ะค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 08:22:46 |
|
อย่าให้ต่อไป ต้องทำ ถึงเอาครไข้ ไปส่งอีอาร์ เพราะต้นสังกัด ไม่รับเลยค่ะ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 09:15:12 |
จำเป็นต้อง CT เหรอครับ
ยาละลายลิ่มเลือดก็ให้ไปแล้ว
จะ CT ดูอะไรครับ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:10:05 |
ไปอ่าน ไกไล มาก่อนไหมค่ะ โหลดฟรี ไม่เสียตังค่ะ
ขอทราบนิดนึงว่ากำลังคุยกับใคร จะได้ให้ข้อมูลให้ได้รับความเข้าใจที่ถูกต้องค่ะ
โดยทั่วไป การรักษา ไม่ได้จับแค่การให้fibrinolysisค่ะ ต้องได้รับanti coaglulantต่อ และ มีโอกาส เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ได้ง่าย การวินิจฉัย แม่นยำ จึงเป็นสิ่งจำเป็นค่ะ
และ ใช้ วางแผน การรักษา และบอกprognosis รวมทั้ง การตอบสนองต่อผลการรักษาด้วยค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:15:00 |
on 05/17/18 เวลา 09:15:12, Head_transplant wrote:จำเป็นต้อง CT เหรอครับ
ยาละลายลิ่มเลือดก็ให้ไปแล้ว
จะ CT ดูอะไรครับ |
|
ถามแบบนี้ เลนไม่มั้นใจ เลยค่ะ ไม่รู้ เป็น หมอ รึเปล่า หรือ ทำงาน คนละสาย หรือ ไม่ได้อัปเดตความรู้
|
|
จากคุณ: yui |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:18:26 |
1. ส่งเรื่องถึง สปสช ให้หาเตียงให้ ถามเตียงทุกวันจนกว่าจะได้
2. บอกกับญาติตามตรงว่า. เราพยายามส่งเรื่องไปแล้ว แต่เขาตอบปฏิเสธมาว่าไม่มีเตียง. ให้ใบreferกับญาติให้ญาติลองไปหาเตียงที่โรงพยาบาลอื่น. อาจโชคดีมีโรงเรียนแพทย์รับไป (อันนี้อยู่ที่โชคและวาสนา).
หรือบางทีญาติเขาอาจเอาลง social media ประกาศหาเตียง. เดี๋ยวก็ได้เตียงเองแหละ. 
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:38:44 |
สปสช เตื่องเตียง นี้ แทบจะหา ไม่เคยหาเตียงได้เลยค่ะ
สมควรจะมี รพ สปสช มา รับช่วงgap ระหว่าง นี้ได้แล้ว
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:42:14 |
|
ขอบคุณทุกท่าน สำหรับความคิดเห็น ค่ะ เท่าที่ สรุปได้ คือ เวลาวิกฤต ไม่มีใคร ช่วยๆ ได้เท่าไหร่ คนไข้ รับความเสี่ยง เอา เอง กรรม ucept ห่วยมาก เรื่องการส่งต่อคนไข้ จ่ายเงิร ก็ ขาดทุน หลาย ที่ จำกัด ถ้าucept การส่งค่อนข้างจำกัด เพราะ รพ ที่ช่วยเหลือคนไข้ ขาดทุนไป เรียกว่า ทำดี ไม่ได้ดี เหมือนนโยบาย บัตรทอง ทำดี ไม่ได้ดี
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:46:46 |
สุดท้ายเคสนี้ ขอ รีเฟอ ไปเอกชน ค่ะ เพราะ คนไข้ พอมีเงิน อยู่ บ้าง แต่ไม่มาก รพ เอกชน ก็ ดูการเงิน ก่อน ขอไม่เอ่ยนามนะค่ะ เรียก buget ที 5-10 ล้าน ตังหมด ห้าม รีเฟอ
เป็น รพ ชื่อดัง และtake over รพ เอกชน หลายที่ ค่ะ โทรไป ใน เครือ เดว กัน ก็ บอก คล้ายๆ กัน คนไข้เงิร ไม่พอ เลย ไม่ไป สุดท้าย มี เอกชน อีกที่ ที่ รับ ส่วน รพ ต้นสังกัด บอกว่าเตียงเต็ม ไม่รับ กรรม ที่คนไข้
ขอบคุณทุกๆ ความคิดเห็นค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:48:04 |
|
ucept คงต้อง ปรับปรุง เตื่องการส่งรับส่งต่ออย่างเร่งด่วน ไม่ใช่ออก นโยบาย มา แต่ ไม่มีความพร้อม ในการ รับ ดูแลคนไข้
|
|
จากคุณ: หมอเมืองสยาม |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 10:54:55 |
|
รับรีเฟอร์ทุกเคส , เป็นไง? - ใจงามเหมือน"พระ"ครับ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 11:01:02 |
ไปอ่านมาแล้ว
มันเขียนไว้ตรงไหนครับ
ว่าให้ยาละลายลิ่มเลือดแล้วต้อง CT
""" รีเฟอร์เพราะ indication อะไรครับ? """"
เห็นเขียนข้างบนว่า " รีเฟอร์เพราะโรงบาลไม่มี CT "
|
|
จากคุณ: SantaNiCo |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 11:52:54 |
on 05/17/18 เวลา 10:54:55, หมอเมืองสยาม wrote:| รับรีเฟอร์ทุกเคส , เป็นไง? - ใจงามเหมือน"พระ"ครับ |
|
ดีค่ะ คนเราจะหล่อแค่หน้าตาไม่ได้ค่ะ ต้องใจหล่อด้วย
|
|
จากคุณ: blitzs |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 11:58:18 |
เอกชน ไป รัฐ เหรอครับ
ต้นสังกัดเตียงเต็ม ต้นสังกัดก็ต้องหา รพ อื่น รับแทน ไม่ใช่หน้าที่ต้นทางวิ่งหาให้
ถ้าญาติจ่ายไหว ก็ไป รพ ไหนก็ได้
การเข้าไม่ถึงการรักษาเป็นเรื่องปกติ ในภาวะขาดแคลน ไม่น่าตื่นเต้น
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 12:12:32 |
ชีวิตจริง หน้างาน กับญาติ รับ ต้นสังกัด กับ คน ออกucept ลอยตัว ขาดความรับผิดชอบ
ถ้ากล้า ออกuceptอย่าอ้างขาดแคลนเลยค่ะ มัน บอกมห้รู่ว่าขาดความรับผิดชอบ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 12:24:07 |
ถ้าโรงบาลที่จะส่งไป
ทำ Surgical embolectomy หรือ percutaneous mechanical thrombectomy ไม่ได้
รักษาที่ไหนก็เหมือนกัน
โอกาสรอดราวๆ 5 %
เปิดตำราก่อนด่าด้วยครับ
|
|
จากคุณ: SeReE |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 12:45:15 |
|
ต่างคนต่างคิดจริงๆ
|
|
จากคุณ: samco |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 12:53:35 |
|
มาเกาะครับ ท่าทางมู้จะเดือด
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 13:05:01 |
ถ้าโรงบาลเอกชนที่ว่า
ไม่มีปัญญาลาก clot ออกมา
แปลว่ามันก็ไม่เก่งกว่าเรา
จะส่งไปให้ญาติหมดตูดทำไมครับ
|
|
จากคุณ: yui |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 13:14:48 |
คนไข้ PE รักษาโดย Thrombolectomy แพงมาก แค่ตัวขดลวดที่ใช้ต้นทุนก็ 2 แสนแล้ว อยู่ รพ. เอกชน ทำทีเตรียมเงินไว้ซัก 1-2 ล้าน จึงจะพอไหว
แต่ผลที่ได้คุ้มมาก. ช่วยให้รอดมาหลายราย
อนาคตคงเป็นวิธีการที่เป็นมารฐานที่ต้องทำ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 15:23:42 |
|
คือ medication ห่อนได้ ค่ะ แต่คงต้อง วินิจฉัยให้ ได้ก่อน ตอนนี้ยังวินิจฉัย ไม้ได้เลย การรักษา จะได้ได้ post arrwst care เสี่ยง arrest ซ้ำ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 15:24:54 |
first line ยังเป็นให้ยา อยู่ แต่ตอนนี้ ติดแค่วินิฉัยค่ะ
ส่วนผลการรักษา ก็ แล้วแต่paper เลย ยังไม่เป็น first line นิค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 15:27:53 |
|
น่ากลัว จะไม่เคยรักษา คนไข้ pe คนๆนี้ เพลียค่ะ ถ้าไปญาติ คุณ จะให้ทำไงค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 15:29:57 |
|
ลองอ่านไหม่ ดีๆ ค่ะ ไกๆไล แนะนำอย่างไร ไม่ยากๆ ไม่เข้าใจ อ่านซัก3 รอบก็ได้
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 15:33:27 |
ส่วนเรื่อง ไม่มีct คุณ จะวินิฉัย ใน กรณี ไม่มี ct ได้บางกรณี ค่ะ แต่อย่างไรก็ตาม ไไกไล แนะนำ ทำcta confirm ค่ะ อย่างที่บอก การรักษา ำวหนี้ แพง complicationสูง ถ้าไม่มั้นใจ จะกล้ารักษา เฟรอค่ะ ถ้าตาย จะ ลงว่าตายจาก
com plicationหรือ ตัวโรค ละค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 15:36:21 |
แล้วปกติ คุณ Head transplantวินิจฉัย pe อย่างๆร
รักษา แล้วตายทุกราย หรือ embolec ทุกรายเลยป่าว
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 15:53:05 |
เคสนี้น่าสนใจตรงที่ ไม่รู้เป็นอะไร แต่ให้ยาละลายลิ่มเลือดไปก่อนเพราะสงสัย pe
ยาก็ให้แล้ว , ปั๊ม ก็ อุตส่าห์ปั๊มจนขึ้นแล้ว
ที่ควรทำก็ทำหมดแล้ว แล้วจะส่ง CT เพื่ออะไร ก็รักษาไปแล้วนี่
ต้องตอบว่า CT เพราะไม่แน่ใจว่า ต้องทำ intervention หรือไม่
ไม่ใช่ส่งเพื่อ confirm
CTA เป็น invasive investigation
ฉีดสีเสร็จ ทำใจไว้เลยว่าต้อง CRRT ต่อ
*** จำไว้ว่า = ห้ามส่ง investigation ที่ไม่เปลี่ยน treatment ***
ถ้าโรงพยาบาลที่จะรับรีเฟอร์ ทำ CT ได้ แต่ลาก clot ไม่ได้ ก็อย่าไปส่ง เพราะมันก็รักษาได้เท่าเรา
( you are welcome )
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 16:21:01 |
คงยังไม่เข้าใจ ct angiogramไม่invasive ฉีดเพื่อดู pe
อย่าสับสน กับinvasive procedureค่ะ เหมือน ct แต่ มีprotocal ที่เน้นดู pulmonary artery และ branch สาขา
เอางี้ เคสนี้ ให้ fibrinolysis ไปแล้ว ต่อไปจะรักษา ยังไงต่อ
คร่าวๆ ก็ค่ะ แล้ว
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 17:04:01 |
ฉีดแบบไหนคนไข้ก็โดน contrast media อยู่ดี
ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ฉีดตรงไหน
แต่อยู่ที่ มันถือว่า invasive เพราะมี kidney injury ทั้งสองวิธี
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 17:11:25 |
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0019483217308726
อ่านเอง ขี้เกียจพิมพ์
|
|
จากคุณ: SantaNiCo |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 18:15:10 |
ความคิดHead transpantนี่คือตัวอย่างแย่ๆที่มีในคนอยู่ รพ ใหญ่หลายๆคน
ไม่รับเพราะอ้างโน่นนี่นั่น
ไม่เห็นใจหมอคนอื่น ที่เค้าขอความช่วยเหลือ
รพ เล็กCTไม่มี จะhandle caseไว้เองได้รึไง
ญาติคนไข้ฟ้อง เค้าก็ต้องรับหน้า
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 20:33:52 |
จบวิชาการแต่เพียงเท่านี้
กำลังจะตอบว่าทำไงต่อ
ไม่ตอบละ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 21:37:08 |
ไม่ต้องบอกหรอกค่ะ ดิฉันทราบ และเอกสาร ที่ส่ง มา ก็เขียนไว้ชัด ว่าถ้าrosc แล้ว ควรทำ ctpaเพื่อ confim diag
แนะนำ นะค่ะ esc และacc เขียนไว้ ดีควรอ่านเพื่อพัฒนาความรู้ ถ้าเถียง มา จะได้รู้ว่าอ้างอิงอะไรมา
และเป็นประโยชน์ต่อคนไข้ ไม่ใช่ มโนเอาเง
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 21:37:39 |
|
มามามั่วๆ เกิด น้องintern จำไปใช้ ก็บาปกรรม
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 21:38:21 |
|
ต้อง ให้ แปลต่อใหม ว่าroscคือ อะไร
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 22:14:30 |
CT เจอ clot แล้วจะทำอะไรต่อ
CT ไม่เจอ clot แล้วจะทำอะไรต่อ
CT ไม่เจอ clot แปลว่าไม่เป็น pe แน่จริงหรือ อ่านเปเปอร์มาหรือยัง
ถ้า CT เสร็จ ผลออกมายังไงก็รักษาเหมือนเดิมเพราะ thrombolytic ก็ให้ไปแล้ว
จะ CT ให้ไตวายทำไม
เอาใหม่
ถ้า CT เพราะคิดจะรีเฟอร์ไปโรงบาลที่ลาก clot ได้
จะส่งไปโรงบาลไหนที่มีศักยะภาพทำได้บ้าง เช็คหรือยัง
ไม่ใช่เช็คแค่โรงบาลนั้นๆมีเครื่อง CT หรือปล่าว
|
|
จากคุณ: megacure |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 22:51:33 |
CT ต้องทำเพื่อ confirm diagnosis เพราะต้องสู้กันอีกยาว เดี๋ยวกลาย treat มั่วเพราะไม่ใช่ PE
การที่ให้ intra-arrest thrombolysis แล้ว CPR ขึ้นมี ROSC ไม่ได้เป็นการยืนยันว่าเป็น PE จริง อาจ CPR ขึ้นเพราะเหตุอื่น
เรื่อง CT ฉีด contrast ทำให้ไตวาย เป็นความเชื่อ ไม่ใช่ความจริง มีการศึกษามากมายมายืนยันแล้วว่าไม่จริง ถามหมอรังสีรุ่นใหม่ ๆ ได้ พวกจบมาไม่เกิน 5 ปีรู้กันหมดแล้ว
ปัญหาของเรื่องนี้คือระบบประกันสุขภาพของประเทศโดยแท้ คนไข้ต้องวิ่งหาสิทธิ สิทธิไม่วิ่งหาคนไข้ คนไข้ต้องวิ่งออกจากที่ที่รักษาได้เพราะไม่ใช่ต้นสังกัด
ระบบเฮงซวย
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 23:45:02 |
https://renal.org/wp-content/uploads/2017/06/Prevention_of_Contrast_Indu ced_Acute_Kidney_Injury_CI-AKI_In_Adult_Patients-1.pdf
contrast induced nephropathy guideline 2017
เป็นความจริงหรือความเชื่อ เอาเปเปอร์มายันกันครับ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/17/18 เวลา 23:56:49 |
CT ควรทำเมื่อถึงเวลาที่ควรจะทำ
ไม่ใช่ปั๊มเสร็จ รีบจับคนไข้ยัดใส่รถรีเฟอร์หรือต้องรีบทำทันทีตอนนั้น
ยกเว้นกรณีเคสนี้ เพราะเท่าที่อ่านและประเมินแล้ว จขกท.ดูแปลกๆ ถ้าชื่อนี้โทรมาขอรีเฟอร์ ผมจะรีบรับเคสมาคอนเฟิรมDx.ก่อน แล้วค่อยว่ากัน
คุยกับ megacure แล้วค่อยอารมณ์ดีขึ้นมาหน่อย
ถึงแม้ความเห็นไม่ตรงกันก็ยังรู้สึกว่าคุยกันรู้เรื่อง
|
|
จากคุณ: megacure |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 06:54:51 |
on 05/17/18 เวลา 23:56:49, Head_transplant wrote:CT ควรทำเมื่อถึงเวลาที่ควรจะทำ
ไม่ใช่ปั๊มเสร็จ รีบจับคนไข้ยัดใส่รถรีเฟอร์หรือต้องรีบทำทันทีตอนนั้น
ยกเว้นกรณีเคสนี้ เพราะเท่าที่อ่านและประเมินแล้ว จขกท.ดูแปลกๆ ถ้าชื่อนี้โทรมาขอรีเฟอร์ ผมจะรีบรับเคสมาคอนเฟิรมDx.ก่อน แล้วค่อยว่ากัน
คุยกับ megacure แล้วค่อยอารมณ์ดีขึ้นมาหน่อย
ถึงแม้ความเห็นไม่ตรงกันก็ยังรู้สึกว่าคุยกันรู้เรื่อง |
|
ขอเสนอตัวอย่าง evidence ว่าการฉีด intravenous contrast ไม่ได้ทำให้ไตแย่ลงอย่างที่เคยเชื่อกัน
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25203000
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26250726
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28131489
และอย่างที่ได้กล่าวไป ปัจจุบัน Radiologist รุ่นใหม่ไม่ได้สนใจระดับ eGFR ในการตัดสินใจทำ CT scan with intravenous contrast แล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเป็นเคส emergency
อย่างไรก็ตามผมไม่เห็นด้วยกับการเคลื่อนย้ายคนไข้วิกฤตโดยไม่มีความจำเป็นเพ ื่อย้ายไปหาสิทธิการรักษา ซึ่งเรื่องนี้น่าจะเป็นปัญหาเชิงระบบของ สธ.
กรณีเคสที่เจ้าของกระทู้ยกมา มีข้อน่าประหลาดใจตรงที่ว่า รพ. มี thrombolytic agent แต่ไม่มี CT scanner ซึ่งเป็นสิ่งที่ไม่น่าเป็นไปได้ หากเป็นเช่นนั้นจริง รพ. น่าจะมีปัญหาในการบริหารจัดการอย่างรุนแรง
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:21:51 |
ย้าย เพื่อ วินิจฉัย และ เป็น แนวทาง management ค่ะ
รพ เป็น ct รุ่น เก่า ตัด หยาบ เลยดู pe ไม่ได้ค่ะ แต่พวกstroke or ich พอดูได้ รพ ที่ว่า เป็นเอกชน งบ ประมาณ ขึ้นอยู่ กับการลงทุน เข้าของ รพ ค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:25:38 |
กลับไป คำถามเดิม ปั้ม รอด จะรักษา อย่างไรต่อ จะรักษา peต่อ ไหม แค่นั้น มีevidentอย่าง ถ้า เกิดcomplication
ถ้า ไม่เลือก ทำ จะคุยกับญาติ เรื่อง prognosis อย่างไร
จริง คุณ discussได้ แต่ชีวิต จริง คุณ ได้รักษา เคส เหล่านี้ เจอ ฟน้างาน รึเปล่า ถ้าไม่ใช่ ควรให้เกียรติ คนรักษา ถ้าไม่ทำตา ไกไล ควรมีevident base หรือ ข้อห้ามในการไม่ทำ ค่ะ เพราะ rosc ได้แล้ว
ขอ เหตุ กลุ่ม ที่ ไม่ ทำct ดีกว่า ขอ evident baseนะ ไม่เอา มโนเอง
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:28:01 |
ไตวาย ก็ ฟอกไต ได้ แต่ ถ้า สิ้นชีวิต ไต ก็ตายไปด้วย คน ปั้มมาแล้ว ตายแล้ว หน่อย รอบ ไม่รู้ จะ ตายอีกรึเปล่า ถ้าสาเหตุการตายนั้นยังอยู่ ควร ห่วง ไตวายเหรอค่ะ
เคส นี้ ญาติ พ่อ แม่ พี่น้อง สู้เต็มที่ ถ้า เป็น ลูก หมอๆ จะทำยังไง จะ รีเฟอ ไหม หรือ ปล่อย ให้ ตายนี่ ใจเขาใจเราค่ะ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:30:24 |
|
รพเอกชน ค่ะ ต้นทุน ก็ เป็น สิ่งสำคัญ นั้นเป็นสิ่งที่ เจ้าของ มอง ถ้าได้กำไร การ ลงทุน เครื่อง มือ ย่อมเป็นเรื่องง่าย แต่เจอ ucept ขาดทุน ไม่รับ รีเฟอ ชาติ หน้าไม่รู้จะได้ct ไหม่ รึเปล่า ก็ ลำบาก คน ไข้ กับหมอ ที่รักษา กับนโยบาย ชักดาบ ของ รัฐบาล
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:33:00 |
ไม่เจอ pe ก็ไม่ treat peต่อค่ะ จบไหม ดูpost arrest careคนไข้ ไม่เพิ่มความเสี่ยง
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:35:02 |
ไอ้ รพ ต้น สังกัด ถ้ารักษาไม่ได้ ก็ควร ออกใบ รีเฟอไปค่ะ ไม่ใช่ บอกแค่เตียงเต็ม จะได้เปิด โอกาสให้คนไข้ ไปที่อื่น
เพราะ เวลา ก็มีผลต่อการรักษา
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:38:26 |
|
แนะนำ คุณ head transplantไปอ่าน ไกไลcprอีกอันหนึ่งนะค่ะ เพื่อประโยชน์คนไข้ค่ะ เป็น หมอ อ่านหนังสือ พัฒนา ความรู้ ทำบุญค่ะ คนไข้ได้ประโยชน์ การรักษา ไปทางเดียวกัน จะได้คุยรู้เรื่องมากกว่านี้ ถ้าไม่แก่มาก แนะนำ เรียนต่อค่ะ แต่ดู น่าจะ50ขึ้น
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:40:25 |
เข้าใจ อ สตาฟ เลย สอนเด้นต้องทน
เจอคนเถียง ข้างๆ คู เซ็ง ยิ่ง ถ้ามีตำแหน่ง ใหญ่ ลำบาก
|
|
จากคุณ: yui |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:41:49 |
อยากเล่าประสบการณ์. อาแท้ของเรา. มี underlying DM HT OldCVA ปกติรักษาโรงพยาบาลเอกชนในกรุงเทพ.
เกิดอุบัติเหตุสะโพกหัก ด้วยความที่มีญาติเป็นหมอออริโธ่อยู่โรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้าน (อยู่จังหวัดอื่นไม่ใช่กรุงเทพ). ก็เลยตัดสินใจผ่าตัดกับหมอที่เป็นญาติ. หลังผ่าตัดมีปัญหา oxygen sat drop ต้อง on cannula ตลอด off ไม่ได้. BS ก็สวิงขึ้นลงไปมาคุมไม่ได้
เป็นอยู่แบบนี้ 1 สับดาห์.
ในที่สุดหมออายุรกรรมที่มาดูหลังผ่าตัด ลงความเห็นว่าเป็น PE จะให้ยาละลายลิ่มเลือด. คนไข้โกรธจัด โวยวายจะไม่รักษา. ลูกของอาต้องโทรมาถามว่าจะทำอย่างไร. ก็เลยแนะนำว่าให้ย้ายไปโรงพยาบาลเอกชนในกรุงเทพที่รักษาประจำ วินิจฉัยโรคให้ได้ก่อนอย่ารีบให้ยา
เสียเงินมากหน่อยแต่ได้ผลแน่นอน
ในที่สุดได้ย้ายไปรักษาโรงพยาบาลเอกชนในกรุงเทพ ที่รักษาประจำ. เมื่อมาถึงทำ CT ทันที. พบว่าเป็น pneumonia ได้รับยา antibiotic อยู่โรงพยาบาลแค่4 วัน กลับบ้านได้ไม่เหนื่อย. น้ำตาลคุมได้ดี
จากบทเรียนนี้ทำให้คิดว่าถ้ายังวินิจฉัยไม่ได้ชัดเจน. ก็อย่ารักษามั่วๆ. ในฐานะญาติคนไข้ ยอมเสียเงินมากหน่อย ดีกว่าปล่อยให้โดนรักษาไปเรื่อย ๆ. ถ้าอาการหนักก็แก้ไม่ได้
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:44:14 |
evivent base ที่น่าเชื่อถือ ควรเป็น rct nเยอะ ไม่ ก็meta analysis นะค่ะ แต่ ให้ไปดูรายละเอียดmetaว่าน่าเชื่อ ถือ แค่ ไหน ตาม วิธีการ appraise journal
แนะนำ ค่ะ ไปเปิด กู โหลด มา เยอะๆ ก็ ไม่ช่วย ถ้าไม่น่าเชื่อถือ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:48:32 |
อ่านแล้วครับ
ทั้งสามเปเปอร์เป็น retrospective study ทั้งหมด
แปลง่ายๆคือ เอาข้อมูลคนไข้เก่ามา analyse
และถ้ามีปัจจัยมาปนเปื้อนหรือมีความต่างระหว่างรายละเอียดคนไข้แต่ละคนที่อา จมีผลกระทบต่อการศึกษา ก็ให้ใช้วิชาสถิติมาแก้ให้ข้อมูลดูกลมกลืน
ที่อยากเห็น คือ double blind RCT ทำไปข้างหน้า
หมอก็ไม่รู้ว่าตัวเองฉีดอะไรให้คนไข้
คนไข้ก็ไม่รู้ว่าตัวเองโดนอะไรฉีด
แล้วเอาผลมาเทียบกันเห็นๆ ไม่ต้องใช้สถิติกลมกลืน
ถ้าจะให้ดี ก็ ห้ามมีการให้ Hydration ก่อนฉีด
เพราะเป็นที่ทราบกันดีว่า วิธีป้องกันภาวะ สีทำร้ายไต คือการให้ Hydration
เพราะว่าถ้าตั้งธงว่า สีไม่ทำร้ายไต จึงไม่ควรจะต้องไปป้องกันอะไร
ปล. ขอบคุณสำหรับเปเปอร์ครับ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:50:20 |
การลงทุน ใน รพ เงิน มาจาก งบ แต่ ของ เอกชน การลงทุนมาจาก กำไรค่ะ การมีuceptแล้วจ่าย ไม่ครบ ถือ เป็การทำลาย รพ เอกชน ค่ะ ลด มาตรฐานการการรัก ษา โดยเอาเงรื่องเงินมาจำกัด และลด โอกาส พัฒนา การรักษา
เป็นการ ทำลาย ระบบ health care ทั้งประเทศ
|
|
จากคุณ: yui |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 07:52:40 |
วันก่อนก็มีคนส่ง massage มาปรึกษาบอกว่ามีญาติป่วย อ่านคร่าวๆคือ เป็น myoma ต่อมาเป็น inschemic stroke. ต่อมา cardiac arrest หมอสงสัย PE แต่ CT เครื่องเก่าทำได้ไม่ชัดเจน จะขอไปรักษาต่อโรงพยาบาลอื่น
อ่านแล้วน่าจะใช่คนไข้ที่ จขกท พูดถึง
คนไข้นี้โรงพยาบาลเอกชน สองโรง. ประเมินว่าสองล้าน
ไปติดต่อโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์. บอกเตียงเต็ม.
จะให้ทำอย่างไร
ก็ตอบเขาไปว่ามีทางเลือก 2 ทางคือ
1. ไปรพ. เอกชน ยอมเสียเงิน 2 ล้าน แต่โอกาสรอดมีมากกว่า เพราะมีวิธี thrombectomy. ซึ่งได้ผลดีกว่าวิธีเดิม
2 . ย้ายไปตามสิทธิ์ UCEP ถ้าไม่มีเงิน. แต่ก็รักษาตามอัตภาพ โอกาสเสียชีวิตก็สูง
ไม่มีทางเลือกที่สาม. ยกเว้นมีปาฏิหาริย์ เกิดมีโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์รับไว้รักษา ซึ่งยากมาก
ตอบเสร็จก็มานั่งนึกในใจว่า. ระบบการแพทย์ของไทยในปัจจุบันช่างพิกลพิการ. คนรวยเท่านั้นมีโอกาสรอด. คนจนก็ต้องรับการรักษาแบบอนาถา. นับวันก็ยิ่งแย่ลงไปเรื่อย
น่าอนาจใจจริงๆ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 08:07:49 |
on 05/18/18 เวลา 07:25:38, candy girl wrote:กลับไป คำถามเดิม ปั้ม รอด จะรักษา อย่างไรต่อ จะรักษา peต่อ ไหม แค่นั้น มีevidentอย่าง ถ้า เกิดcomplication
ถ้า ไม่เลือก ทำ จะคุยกับญาติ เรื่อง prognosis อย่างไร
จริง คุณ discussได้ แต่ชีวิต จริง คุณ ได้รักษา เคส เหล่านี้ เจอ ฟน้างาน รึเปล่า ถ้าไม่ใช่ ควรให้เกียรติ คนรักษา ถ้าไม่ทำตา ไกไล ควรมีevident base หรือ ข้อห้ามในการไม่ทำ ค่ะ เพราะ rosc ได้แล้ว
ขอ เหตุ กลุ่ม ที่ ไม่ ทำct ดีกว่า ขอ evident baseนะ ไม่เอา มโนเอง |
|
อันนี้ตอบง่าย
ก็ให้ discuss เป็นแบบ tailor made ในคนไข้คนนี้รายเดียว
ม่ายงั้นมันจะกลายเป็นขนเปเปอร์มาเถียงกันเป็นฝ่าย pro กับ con
ซึ่งถ้าจะทำดังนี้
จขกท. ต้องนำเสนอข้อมูลเคสอย่างละเอียด
ตั้งแต่ประวัติแรกรับ ประวัติอดีต โรคประจำตัว
แล้วมีเหตุผลอะไรที่สงสัยว่าคนไข้ arrest จาก pe
ไม่ใช่
"ปั๊มๆไปก่อน
เป็นไรวะ
ไม่รุ
เป็น PE ได้ป่ะ
ไม่แน่ ไม่รุ
ฉีด Throbolytic เลยดีมั้ย
เออๆ ฉีดไปก่อน คอนเฟิรมทีหลัง"
|
|
จากคุณ: megacure |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 09:37:49 |
คงต้องบอกว่านะปัจจุบัน evidence เท่าที่มี suggest ว่า intravenous contrast ไม่ได้มีผลให้ AKI หรือไตวายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญ แม้จะไม่ใช่ RCT แต่ในบริบทของ emergency setting คงทำวิจัยแบบนั้นจริงได้ยาก
ส่วนเรื่องที่เถียงกันว่าเคสนี้ควรให้ thrombolytic agent หรือไม่ ผมว่าไม่มีทางได้คำตอบเพราะข้อมูลที่ละเอียดไม่มีทางให้ได้ทาง social media อยู่แล้วเนื่องจากจะผิด ethic เพราะข้อมูลมากเกินไปจะทำให้ทราบได้ว่าผู้ป่วยเป็นใคร
อย่างไรก็ตาม ตาม ACLS guideline 2015 มีระบุแนะนำให้ยา alteplase ใน intra-arrest จาก PE ได้ เป็น class IIa recommendation ส่วนการวินิจฉัย massive PE โดยไม่ใช้ CT scanner นั้น ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าหลักฐานแค่ไหนถึงพอวินิจฉัย ที่ผมเคยได้ฟังเคสจริงที่ให้ก็ต้องเจอว่าคนไข้มี confirm DVT มาก่อน หรือ US พอ DVT ร่วมกับ US bedside ระหว่าง cardiac arrest พบลักษณะของ acute RV pressure load ซึ่งทั้งสองเคสที่มีการให้ยาก็ตอบสนองดี ผู้ป่วย acheive ROSC และกลับบ้านได้ในที่สุด
อย่างไรก็ตามการให้ intra-arrest thrombolysis นั้น staff รพท. รพศ. ยังไม่ค่อยคุ้นเคยและมักไม่กล้าให้ ไม่แน่ใจว่าเป็นเพราะไม่มีเครื่องมือที่ดีพอจะทำ US-assisted CPR หรือว่าเกรงกลัวข้อกฎหมายก็ไม่ทราบได้
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 10:07:07 |
เราแค่อยากรู้ว่าสีเป็นพิษกับไตหรือปล่าว ไม่ต้องศึกษาในเคสฉุกเฉินหรอกครับ
Matching population ดีๆ
Design study ให้รัดกุม
ถ้าตอนนี้มีเปเปอร์เพียงแค่นี้ เอามาใช้เป็นคำแนะไม่ได้หรอกครับ
เพราะความน่าเชื่อถืออยู่ระดับรองโหล่
https://www.cebma.org/faq/what-are-the-levels-of-evidence/
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 10:48:34 |
การตัดสินใจวินิจฉัยหรือรักษาคนไข้จะขึ้นอยู่กับ
1. Knowledge , gl , ebm ทั้งหมดอยู่ในโทรศัพท์ซึ่งจะเข้าใจแค่ไหนขึ้นกับความสามารถในการ Appraise หรือท่องเป็นนกแก้วนกขุนทอง
2. Clinical skill ขึ้นอยู่กับ รักษาคนไข้มาเกินสามแสนรึยัง เคยเจอ pulmonary emboli มากี่ร้อย
3. Critical Thinking อันนี้ต้องไปเทรนต่อเพราะมันอยู่ในหลักสูตร Specialist ( ประสบการณ์ไม่ช่วย ถ้าคุณไม่ใช่ genius )
จขกท. ได้คะแนน 5/10 , 5/10 , 1 / 10
ตามลำดับ
|
|
จากคุณ: jengirl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 10:56:25 |
เห็นด้วยกับ management เบื้องต้นเท่าที่ให้มาค่ะ
และเห็นด้วยว่ายังไง post-arrest ก็ควร refer
แน่นอนว่า arrest จากสงสัย PE ข้อมูลที่มีอยู่ไม่ชัดเจน แต่การให้ thrombolytics ก็ reasonable ในกรณีนี้
และเห็นด้วยว่า CT Angio ก็ควรต้องทำเพื่อ confirm diagnosis ค่ะ
Risk of AKI ใน contrast ข้อมูลใหม่ๆชี้ตรงกันว่าค่อนข้างต่ำ แต่ส่วนตัวเห็นว่ายังไงก็ควรทำค่ะ และควรทำ coronary angiographaphy ด้วยซ้ำ โดยเฉพาะถ้า neurologic outcomes น่าจะดี รวมถึงส่งไปทีที่ทำ temp management protocol ก็อาจเพิ่มโอกาสค่ะ
ยังไง รพช ไม่ควรดู post-arrest เองค่ะในความเห็นส่วนตัว ยกเว้น poor neurologic outcome จริงๆ อาจเก็บไว้ end of life
แต่ถ้ายังมีโอกาส มีอะไรต้องทำอีกเยอะค่ะ
ถึงสุดท้าย รพ.ปลายทางตัดสินใจไม่ทำอะไรเพิ่มก็เป็นเรื่องที่ รพ.ปลายทางต้องตัดสินใจค่ะ การอยู่ที่ไม่พร้อมไม่ควรรับความเสี่ยงไว้เอง โดยเฉพาะยุคนี้ค่ะ อยากฝากไว้
|
|
จากคุณ: megacure |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 10:58:54 |
on 05/18/18 เวลา 10:07:07, Head_transplant wrote:
แต่ expert opinion เป็นอันดับโหล่นะครับ
|
|
จากคุณ: megacure |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 11:03:56 |
on 05/18/18 เวลา 10:56:25, jengirl wrote:เห็นด้วยกับ management เบื้องต้นเท่าที่ให้มาค่ะ
และเห็นด้วยว่ายังไง post-arrest ก็ควร refer
แน่นอนว่า arrest จากสงสัย PE ข้อมูลที่มีอยู่ไม่ชัดเจน แต่การให้ thrombolytics ก็ reasonable ในกรณีนี้
และเห็นด้วยว่า CT Angio ก็ควรต้องทำเพื่อ confirm diagnosis ค่ะ
Risk of AKI ใน contrast ข้อมูลใหม่ๆชี้ตรงกันว่าค่อนข้างต่ำ แต่ส่วนตัวเห็นว่ายังไงก็ควรทำค่ะ และควรทำ coronary angiographaphy ด้วยซ้ำ โดยเฉพาะถ้า neurologic outcomes น่าจะดี รวมถึงส่งไปทีที่ทำ temp management protocol ก็อาจเพิ่มโอกาสค่ะ
ยังไง รพช ไม่ควรดู post-arrest เองค่ะในความเห็นส่วนตัว ยกเว้น poor neurologic outcome จริงๆ อาจเก็บไว้ end of life
แต่ถ้ายังมีโอกาส มีอะไรต้องทำอีกเยอะค่ะ
ถึงสุดท้าย รพ.ปลายทางตัดสินใจไม่ทำอะไรเพิ่มก็เป็นเรื่องที่ รพ.ปลายทางต้องตัดสินใจค่ะ การอยู่ที่ไม่พร้อมไม่ควรรับความเสี่ยงไว้เอง โดยเฉพาะยุคนี้ค่ะ อยากฝากไว้ |
|
เศร้าใจ เมืองไทยมีที่ทำ Targeted temperature management ได้ไม่กี่ที่ เรื่อง CAG ใน post arrest resuscitation แม้แต่โรงเรียนแพทย์หลายแห่งก็ไม่ทำ แต่ถ้าเป็น VIP สิ่งที่กล่าวมาจะได้ทำหมด
เมืองไทย หากไร้เส้นสาย ไร้อิทธิพล ไร้อำนาจเงิน ป่วยขึ้นมาก็หวังการรักษาที่มีคุณภาพได้ยาก
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 11:29:39 |
ถึงบอกให้ head transplantไปอ่านหนังสือไง ค่ะ เพราะ ก่อน ให้ยา เคสนี้ มีclueสงสัยอยู่แล้ว ขอไม่ลงรายละเอียด เพราะ สามารถ ตามอ่านได้ บอกเลย ค่ะ ดิฉัน จบcardio มา มร ประสบการณ์ ในกานวินิจฉัย เคสเหล่านี้ พอ สมควร
ตอนแรก ไม่บอก เพราะ อยาก ให้ เปิด ใจ disscusแนวทางปฎิบัติ มากกว่า วุฒิที่จบมา แต่คิดว่า กระทู้นี้ คุณ head คนได้ความรู้พอสม ควน แล้ว แนะนำให้ อ่านต่อค่ะ หมอ เป็นอาชีพ ที่ ทำบุญง่าย ทำบาป ก็ ง่ายนะค่ะ คำแรกที่ อาจารย์ ให้ ท่องคือ do no harm อันดับแรก ค่ะ ไร้ความรู้ รักษา มั่ว อาจเป็
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 11:32:16 |
รักษา มั่ว อาจมีอันตราย ต่อ คนไข้ ต้องนึกถึงอันดับแรกค่ะ
ต่อ มา ไม่มั่ว แต่ไม่รู้ เลยไม่รักษา ก็ขึ้นกับว่า โรค ร้ายแรง มี ยาspecific รึเปล่า ถ้า มี แล้ว ไม่ให้คนไข้ ก็ เสียประโยชน์ค่ะ
ขออนุญาต ไม่เพิ่มแล้ว head คงได้ ความรู้ เพิ่ม บ้างพอ สมควร จะเถียงข้างๆ คู ต่อไปก็ ได้ แต่อย่ารักษา แบบผิดๆ บาปกรรมๆ
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 11:34:55 |
|
ไม่ได้ จะเตส มาให้ตรวจนะค่ะ เพราะปกติ เป็นตรวจ คนอื่นนะค่ะ แต่มาบอกข้อแย่ๆ ของระบบ ส่งต่อ จากบัตรทอง และ ucept
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 12:00:56 |
on 05/18/18 เวลา 10:58:54, megacure wrote:
แต่ expert opinion เป็นอันดับโหล่นะครับ |
|
สีเป็นพิษกับไต ไม่ใช่ expert opnion ครับ
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 12:16:23 |
on 05/18/18 เวลา 10:56:25, jengirl wrote:เห็นด้วยกับ management เบื้องต้นเท่าที่ให้มาค่ะ
และเห็นด้วยว่ายังไง post-arrest ก็ควร refer
แน่นอนว่า arrest จากสงสัย PE ข้อมูลที่มีอยู่ไม่ชัดเจน แต่การให้ thrombolytics ก็ reasonable ในกรณีนี้
และเห็นด้วยว่า CT Angio ก็ควรต้องทำเพื่อ confirm diagnosis ค่ะ
Risk of AKI ใน contrast ข้อมูลใหม่ๆชี้ตรงกันว่าค่อนข้างต่ำ แต่ส่วนตัวเห็นว่ายังไงก็ควรทำค่ะ และควรทำ coronary angiographaphy ด้วยซ้ำ โดยเฉพาะถ้า neurologic outcomes น่าจะดี รวมถึงส่งไปทีที่ทำ temp management protocol ก็อาจเพิ่มโอกาสค่ะ
ยังไง รพช ไม่ควรดู post-arrest เองค่ะในความเห็นส่วนตัว ยกเว้น poor neurologic outcome จริงๆ อาจเก็บไว้ end of life
แต่ถ้ายังมีโอกาส มีอะไรต้องทำอีกเยอะค่ะ
ถึงสุดท้าย รพ.ปลายทางตัดสินใจไม่ทำอะไรเพิ่มก็เป็นเรื่องที่ รพ.ปลายทางต้องตัดสินใจค่ะ การอยู่ที่ไม่พร้อมไม่ควรรับความเสี่ยงไว้เอง โดยเฉพาะยุคนี้ค่ะ อยากฝากไว้ |
|
1. จากโจทย์ในโพสแรก เคสนี้ไม่ประวัติ ไม่รู้เพศ ไม่รู้อายุ ไม่รู้อะไรเลย
แล้วการให้ thrombolytic มัน resonable ได้ยังไงครับ
2. จขกท.ไม่ได้อยู่ รพช. แต่อยู่เอกชน เนื่องจากเบี้ยวทุนมา
บริบทจึงไม่ใช่รพช.นะครับ ไม่ต้องไปสงสาร
เก็บตังคนไข้ไม่ได้ก็มาโวยวายในนี้
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 12:27:10 |
ที่เถียงแล้วไม่จบเนื่องจาก
จขกท.บ้าไกด์ไลน์ รักษาแบบเหมาเข่ง ไม่รักษาแบบ tailor made
เก็บตังค์ไม่ได้ก็จะรีเฟอร์ท่าเดียว
ไม่ให้ข้อมูลคนไข้ และห้ามคนอื่นมา discuss เพราะจขกท. เป็นถึง cardio
ถ้าต้นสังกัดเตียงว่างแต่ไม่มี cardio และไม่มีเครื่องมืออะไร
แกก็จะส่งให้พ้นตัวอยู่ดี
|
|
จากคุณ: Tennoji |
โพสเมื่อวันที่: 05/18/18 เวลา 21:26:32 |
|
มาดูว่าใครจะเถียงชนะ ใครมีอัตตามากกว่าใคร
|
|
จากคุณ: jengirl |
โพสเมื่อวันที่: 05/19/18 เวลา 08:06:22 |
cardiac arrest ที่สงสัย PE การให้ thrombolytics เป็นทางเลือกนึงค่ะ ข้อมูลไม่ชัดเจน ชั่ง risks (เสี่ยง bleed โดยเฉพาะ intracranial) vs. benefits แล้วที่จริงก็คลุม STEMI ไปด้วย
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/19/18 เวลา 12:38:39 |
ฟ้อง พรบ คอม ได้ไม่เนี่ย โดนหาว่าเบี้ยวทุน
มีหลักฐาน รึค่ะ
อย่างว่า คนจน ทางรอดน้อย ต้นสังกัด ยังไม่รับเลย เกี่ยงทุกวิธี
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/19/18 เวลา 12:54:37 |
on 05/19/18 เวลา 08:06:22, jengirl wrote:cardiac arrest ที่สงสัย PE การให้ thrombolytics เป็นทางเลือกนึงค่ะ ข้อมูลไม่ชัดเจน ชั่ง risks (เสี่ยง bleed โดยเฉพาะ intracranial) vs. benefits แล้วที่จริงก็คลุม STEMI ไปด้วย
|
|
จึงต้องconfirmทุกเคส ไงค่ะ จะมามั่วๆ รักษาต่อไม่ได้
ตอน เรียน pe ก็ เป็น สาเหตุของcardiac arrest ถ้า clue สงสัยคือ ให้ ไปก่อน ยกเว้นมีข้อห้าม
ไม่ รู้head ได้เรียนมา รึเปล่า
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/19/18 เวลา 12:56:14 |
ว่าจะไม่ต่อละ ขี้ เกียจ แต่บางคนยัง แย่อยู่ อย่างาา สังคม มีคน ปะปนไป เจอ หมอ แย่ๆ คนไข้ ซวย ไม่รู้ ไม่ทำ ไม่รับผิดชอบ ไม่รับรีเฟอ ทำจนเคยตัว
ที่ขยัน มีอย่างเดียว คือ หาข้ออ้าง
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/19/18 เวลา 13:18:58 |
on 05/18/18 เวลา 12:27:10, Head_transplant wrote:ที่เถียงแล้วไม่จบเนื่องจาก
จขกท.บ้าไกด์ไลน์ รักษาแบบเหมาเข่ง ไม่รักษาแบบ tailor made
เก็บตังค์ไม่ได้ก็จะรีเฟอร์ท่าเดียว
ไม่ให้ข้อมูลคนไข้ และห้ามคนอื่นมา discuss เพราะจขกท. เป็นถึง cardio
ถ้าต้นสังกัดเตียงว่างแต่ไม่มี cardio และไม่มีเครื่องมืออะไร
แกก็จะส่งให้พ้นตัวอยู่ดี |
|
กล่าว หา มีหลักฐานไหม ค่ะ เวลารักษาควรคิดถึงประโยชน์คนไข้เป็นหลักค่ะ ไม่ใช่ตอบ แค่ไม่รับรีเฟออย่างเดียว
|
|
จากคุณ: candy girl |
โพสเมื่อวันที่: 05/19/18 เวลา 14:30:09 |
ทุกวันนี้ ผู้ บริหาร เอาหน้า ออก uceptเอางบ สพฉ ไปบริหาร ทิ้งปัญหา ให้ รพ ตลอด ทั้งการเงิน การ รีเฟอ
|
|
จากคุณ: อาร์ตสุดติ่ง |
โพสเมื่อวันที่: 05/21/18 เวลา 07:04:50 |
on 05/17/18 เวลา 10:46:46, candy girl wrote:สุดท้ายเคสนี้ ขอ รีเฟอ ไปเอกชน ค่ะ เพราะ คนไข้ พอมีเงิน อยู่ บ้าง แต่ไม่มาก รพ เอกชน ก็ ดูการเงิน ก่อน ขอไม่เอ่ยนามนะค่ะ เรียก buget ที 5-10 ล้าน ตังหมด ห้าม รีเฟอ
เป็น รพ ชื่อดัง และtake over รพ เอกชน หลายที่ ค่ะ โทรไป ใน เครือ เดว กัน ก็ บอก คล้ายๆ กัน คนไข้เงิร ไม่พอ เลย ไม่ไป สุดท้าย มี เอกชน อีกที่ ที่ รับ ส่วน รพ ต้นสังกัด บอกว่าเตียงเต็ม ไม่รับ กรรม ที่คนไข้
ขอบคุณทุกๆ ความคิดเห็นค่ะ
|
|
5-10ล้าน​ เปนผม​ขอไปเกิดใหม่ดีกว่า
|
|
จากคุณ: Head_transplant |
โพสเมื่อวันที่: 05/24/18 เวลา 09:45:29 |
ต้นสังกัดรับไปก็ตายอยู่ดี
อย่าบอกว่าสงสารคนไข้
ถ้าบอกว่าจะรีเฟอร์ไปที่ๆคนไข้มีโอกาสรอดมากขึ้น แบบนี้พูดได้
ถ้าเจอเคสเก็บตังค์ไม่ได้บ่อยๆ หมอเอกชนหัวร้อน กลัวโดนผู้อำนวยการเรียกไปคุย
มาล้งเล้งในนี้ได้
แต่อย่าอ้างว่าเพื่อคนไข้
|
|
จากคุณ: luzeus |
โพสเมื่อวันที่: 06/21/18 เวลา 22:18:24 |
|
ร้องไห้ ไว้อาลับระบบสาธารณสุขไทย
|
หน้าแรกเว็บบอร์ด
For MD.
